喫煙、裸火使用又は危険物品持込み承認申請書

様式第1号　（第3条の２関係
喫煙、裸火使用又は危険物品持込み承認申請書
平成　年　月　日
松江北消防署長
殿
申請者
住　所
（電　話
番）
氏　名　印
申　請　種　別喫煙　・　裸火使用　・　危険物品持込み　・　その他（
防
火
対
象
物
所　在地
松江市殿町１５８
名　称
島根県民会館
防火管理者
上代啓司
承　認　を　受
けようと
す　る　行　為
）
電話
22-5506
場　所
期　間自　至
時
時
理　由
内　容
住　所
行　為　者職　業
（年齢　歳）男　・　女
氏　名
火災防止上の措置
そ　の　他
※　受　付　欄
※
※
経
過
欄
承認の条件
備考１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　法人にあたっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　行為者が２人以上の場合は、その所属、氏名、年齢、性別等を記載した書類を添付すること。
４　※印欄は、記入しないこと。
５　指定場所の詳細図面及び当該場所付近の概要図を添付すること。

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