問 診 表 記入日： 年 月 日 ふりがな お名前 あなたの 生年月日 身長 cm 体重 Ｓ／Ｈ 年 ｋｇ 月 血液型 日 年齢 満 歳 RH（ ＋ － ） 型 本日来院された理由・・・内容によっては保険診療外となります 妊娠かどうか ･･･ 市販検査薬で調べましたか はい （陽性 ・ 陰性） ・ いいえ 妊婦健診希望 里帰り出産希望（予定日 年 月 日） 月経と違う出血 月経の異常 おりものの異常 陰部が痒い・痛い お腹が痛い しこりがある（お腹 陰部） 尿が近い 子どもができない（不妊） 子宮がん検査 性病検査 月経を避けたい（避けたい日 月 日～ 月 日まで） アフターピル その他（詳しくお書きください） （ ） あなたの月経について 初めての月経はいつでしたか 最近きた月経はいつですか 月経は順調ですか 月経は何日間続きますか 月経の量はどれくらいですか 月経のとき痛みはありますか 閉経されたのはいつですか （ ）歳 （小・中・高 年） 年 月 日から 日間 はい （ 日周期） いいえ （ ）日間 多い（血の塊が でる ・ でない ） ・ 普通 ・ 少ない はい（痛み止めを 飲む ・ 飲まない ） いいえ （ ）歳 あなたの結婚・妊娠・分娩について セックスの経験はありますか 結婚したのはいつですか 妊娠したことはありますか 妊娠したことのある方は次にお答えください 人工妊娠中絶 （ ）回 （ 自然流産 （ ）回 （ 分娩されたことがある方にお聞きします 何回分娩されましたか（ ）回 内訳（ 年 月、 ｇ （ 年 月、 ｇ （ 年 月、 ｇ はい S ・ H はい 年 年 月、 月、 ・ 年 ・ 年 年 いいえ 月 （ いいえ 月、 月、 年 年 歳の時） 月、 月、 ） ） 分娩した病院名 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 正常分娩・帝王切開 正常分娩・帝王切開 正常分娩・帝王切開 （ （ （ ） ） ） 今までにかかった主な病気、受けた手術について 重大な病気になったり手術したことはありますか はい ・ いいえ 主な病気 （ 歳の時 ） 、 （ 歳の時 ） 、 （ 歳の時 手術 （ 歳の時 ） 、 （ 歳の時 ） 、 （ 歳の時 喘息やお薬のアレルギーはありますか いいえ ・ はい（ 身内の方で以下の病気になられた方はいますか 高血圧（ ） 糖尿病（ ） 脳梗塞（ ） 癌（ 生活習慣についてお尋ねします 喫煙されますか いいえ ・ はい（ 本位／日 ） 銘柄（ お酒は飲まれますか いいえ ・ はい（ 毎日 ・ 時々 ） ） ） ） ） ） ☆ 当クリニックをどこでお知りになられましたか？ １．電話帳 ２．看板 ３．近所だから ４．友人等の紹介 ５．他院からの紹介 ６．インターネット ７．新聞・雑誌 ８．その他（ これまで他院で不妊検査・治療を受けた経験がある方のみ裏面もご記入ください。 また治療された病院名を差し支えなければお書き下さい。 ） 卵管造影検査または通水検査を受けたことがありますか はい（ 『 は い 』と答えた方は、検査結果について記入してください 右： 正常 ・ 閉塞 ・ 狭窄 ・ 癒着 ・ 左： 正常 ・ 閉塞 ・ 狭窄 ・ 癒着 ・ ご主人の精液検査を受けたことがありますか 病院 ） 卵管水腫 卵管水腫 はい（ ・ ・ ・ その他（ その他（ 病院 ） ・ はい（ ） ） いいえ 『 は い 』と答えた方は、検査結果（一番良好なデータ）について記入してください 精液量（ ）ml 濃度（ ）万／ml 運動率（ ）％ 奇形率（ ヒューナーテスト（性交後検査）を受けたことがありますか いいえ ）％ 病院 ） ・ いいえ 『 は い 』と答えた方は、検査結果（一番良好なデータ）について記入してください （ 良好 ・ やや不良 ・ 不良 ・その他（ ） ） タイミング療法を受けたことがありますか はい（ 病院 ） 『 は い 』と答えた方は、回数等について記入してください 自然周期によるタイミング （ ）回 最後に施行した日（ 卵巣刺激周期によるタイミング（ ）回 最後に施行した日（ 人工授精を受けたことがありますか はい（ 月 月 病院 ） 『 は い 』と答えた方は、回数等について記入してください 自然周期による人工授精 （ ）回 最後に施行した日（ 卵巣刺激周期による人工授精（ ）回 最後に施行した日（ 体外受精を受けたことがありますか 年 年 ・ 年 年 はい（ ・ 月 月 病院 ） いいえ 日） 日） いいえ 日） 日） ・ いいえ 『 は い 』と答えた方は、下の表に記入してください 採卵 ① 通常の受精法 年月日 ② 顕微授精 卵巣刺激法 hCG の 採卵数 受精卵数 使用の有無 ① 分割胚移植 ② 胚盤胞移植 ③ 2段階胚移植 移植胚数 凍結胚数 妊娠の 有無 1 2 3 凍結胚移植 融解胚数 凍結融解胚移植年月日 移植胚数 妊娠の有無 ☆あなたのご主人について ふりがな お名前 健康ですか 喫煙されますか はい はい ・ ・ 生年月日 S／H いいえ いいえ 不妊治療について質問等あれはご記入ください 年 月 日 年齢 満 歳
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