おかだ小 児科医院 インフルエンザワクチン予診票 6か月～1歳未満 1才以上3歳未満 0.25ml 1回目 ・ 2回目 3才以上13歳未満 13才以上 0.5ml 診察前の体温 住 所 フ リガナ ． ℃ 生年月日 S・H 年 月 日生 （満年齢） （満 歳 か月） 男・女 受ける人の氏名 - 電話番号 保護者の氏名 - 下記の質問事項をていねいに読んで黒のボールペンでお書きください（○で囲む、または具体的に記入してください） 質 問 事 項 1 回 答 欄 裏面の予防接種についての説明を読み効果や副反応、健康被害救済制度について理解しましたか いいえ はい 分娩時に異常がありましたか はい いいえ 出生後に異常がありましたか はい いいえ 乳幼児健診で異常があるといわれたことがありますか はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ 医師記入欄 接種を受ける人の発育歴についておたずねします。（２は成人の方は記入不要です） 2 出生体重（ ）g 今日、体に具合の悪いところがありますか 3 具体的な症状 （ ） 4 最近、１か月以内に病気にかかったりお薬を飲みましたか （ ） １か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の人がいましたか 5 病名（ ） 6 ４週間以内に予防接種を受けましたか 7 6か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射をうけましたか 接種日（ / ） 予防接種名（ ） 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり、 8 医師の診察を受けていますか 病名（ ） その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 9 （ ）歳頃 そのとき熱が出ましたか 10 薬や食品で皮ふに発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか 11 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか 12 これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか 13 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか はい いいえ 14 （12歳以上の女性の場合）現在、生理が遅れている、または妊娠の可能性がありますか はい いいえ 15 今日の予防接種について質問がありますか（あらかじめメールかFAXで） はい いいえ 薬・食品名 （ ） 医師記入欄 予防接種名（ ） 問診及び診察の結果、今日の予防接種は （ 実施できる ・ 見合わせた方がよい ） と判断します 医師署名又は記名押印 保護者（本人） 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解したうえで予防接種を希望します 記入欄 保護者 （本人） 署 名 ワクチン名 メーカー / ロット 接種量 接種部位 実施場所・医師名・接種年月日 接種年月日 インフルエンザHA ワクチン 0.25ml ・ 0.5ml 右（上・下）・左（上・下） 実施場所 医師名 おかだ小児科医院 岡田 清春 インフルエンザHAワクチン接種に当たって インフルエンザワクチンについて インフルエンザワクチンを接種することで、インフルエンザによる重篤な病気を予防し、健康被害を最小限に留めますが、その効果は 小児では30％-70％と言われています。さらにワクチンの効果は年齢、本人の体調、免疫状況、そのシーズンに流行するウイルスに よっても変わります。予防接種をうけてから、インフルエンザに対する抵抗力がつくまでに２週間程度かかり、その効果が十分に持続 する期間は約５ヵ月間とされています。より効果的にワクチンの有効性を高めるには、インフルエンザが流行する前に接種を受けて おくことが必要です。 インフルエンザワクチンの副反応について 副反応としては、予防接種の注射の跡が赤みを帯びたり、はれたり、痛んだりすることがありますが、通常２～３日のうちに治ります。 また、僅かながら熱が出たり、寒気がしたり、頭痛、全身のだるさなどがみられる事がありますが、通常２～３日のうちに治ります。ま た、接種後数日から２週間以内に発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害の症状が現れる等の報告があります。非常にまれで すが、ショックやじんましん、呼吸困難などがでることもあります。 その他 （１）次の人は予防接種をうけることができません。 ①明らかに発熱のある人（体温が３７．５度を超える場合） ②急性の重い病気にかかっている人 ③予防接種に含まれる成分や鶏卵等でひどいアレルギーを起こしたことのある人 ④以前にインフルエンザ予防接種をして、２日以内に発熱、発疹、じんましんなどのアレルギーを疑う異常がみられた人 ⑤その他、医師が不適当な状態と判断した人 （２）次の人は予防接種を受ける前に医師とよく相談して下さい。 ①心臓病、腎臓病、肝臓病や血液、その他慢性の病気で治療を受けている人 ②けいれんを起こしたことのある人 ③今までに免疫状態を検査し異常が認められた人 （３）接種前４週間以内になんらかの予防接種を受けた方は、医師にその旨を伝えてご相談下さい。 健康被害救済制度について インフルエンザワクチンは任意接種ですので、予防接種法による救済はありません。重篤な健康被害があった場合、医薬品副作用 被害救済・研究振興調査機構（千代田区霞ヶ関３－３－２ 新霞ヶ関ビル９階 03-3506-9541)によって救済されます。 接種量・接種回数について 今年から、3歳未満が0.25ml、3才以上が0.5mlと国際標準になりました。接種回数は13歳未満は2回とされていますが、 昨年まで接種していたかたは、1回でも効果があるというデータがあります。また、1回で抗体価が上昇しない人は、2回し ても上昇しないというデータもあります。当院としましては、1回で大丈夫とはいえませんが、2回接種してもインフルエン ザにかかる場合も多く、1回でも良いと仰られましたら、2回目は接種いたしませんので申し出てください。1回目と2回目 の間隔は4週間前後をお勧めします。 1歳未満の接種について 今年から、適用が6か月以上となりました。1歳未満の方は効果が少ないとの報告も有り、当院ではインフルエンザワクチ ン接種を、ヒブワクチン、肺炎球菌ワクチンをそれぞれ2回以上接種されている方に限らせていただきます。もちろん、1 才以上の方でもヒブワクチン、肺炎球菌ワクチン、おたふくかぜワクチン、水痘ワクチンをインフルエンザワクチンより優 先すべきと考えています。 当院のインフルエンザ接種時間に関して ヒブワクチン、肺炎球菌ワクチン、不活化ポリオワクチン等、重要なワクチンの接種と一般診療を優先いたします。インフ ルエンザワクチンの接種はインフルエンザワクチン接種時間に限らせていただきます。土曜や夕方の診察時間などには インフルエンザワクチンの接種はいたしませんのでご了承ください。 当院のインフルエンザワクチンについて 毎年使用していた北研ワクチンが検定を落ち入荷数が非常に少なくご迷惑をおかけします。入荷したワクチンで１回目 の接種を開始します。次に入荷した場合１回目を接種された方に優先的に２回目をご案内しますが、確約はできませ ん。 なお、今年はチメロサールフリーではありません。 10月29日（土）正午よりインターネットにて予約開始予定 11月 1（火） 2（水） 4(金） 8(火） 9（水） 11（金） PM2:302:50 PM2:30- PM2:30- PM2:30- PM2:30- PM2:302:50 2:50 2:50 2:50 2:50 予防接種時間に診察は出来ません。慢性疾患の薬などはあらかじめ電話で確認してください。 質問がある場合あらかじめメール([email protected])かFAX（22-8072）でお願いいたします。 接種料金：4000円（税込み） おつりの無いようにご用意ください。 当院で１回目を接種された方の2回目3000円（税込み）
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