インフルエンザ予防接種予診表 住所 ℡（ ） - ﾌﾘｶﾞﾅ 大正 昭和 平成 接種者名 男 生年 年 月 日 （保護者の氏名） 女 月日 満 歳 ヶ月 質問事項 回答欄 ・接種前の体温を記入してください 度 分 はい（具体的な症状） ・今日体に具合の悪いところはありますか 医師の診察を希望されますか→診察ご希望の場合は診察の順番通りの 内となります いいえ ご案 はい いいえ ・今日受けるインフルエンザの予防接種についての説明文を読み、効果や副反応につい いいえ て理解しましたか はい ・（接種を受ける人がお子さんの場合）発育歴についてお尋ねします 分娩時に異常がありましたか はい いいえ 出生時に異常がありましたか はい いいえ 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか はい いいえ ・4週間以内に予防接種をうけましたか はい いいえ 接種 日（ 予防接種名 ／ ) ・6カ月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射をうけましたか はい いいえ ・１か月以内にひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか はい いいえ そのとき熱が出ましたか はい いいえ ・ 生 ま れ て か ら 今 ま で に 先 天 性 異 常 、 心 臓 、 腎 臓 、 肝 臓 、 脳 神 経 、 免 疫 不 全 症 、 はい その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか いいえ 病名 診てもらっている医師に本日接種してよいと言われていますか いいえ はい ・近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか はい いいえ ・これまでに予防接種をうけて具合が悪くなったことはありますか はい いいえ 予防接種名 ・薬や食品で皮膚に蕁麻疹がでたり、体の具合が悪くなったことがありますか はい いいえ 薬・食品名 ・（女性の方の場合）現在妊娠をしている、または妊娠の可能性がありますか はい 現在 週 いいえ ・今日の予防接種について質問がありますか はい いいえ 質問内容 保護者 (本人) 記入欄 予防接種の効果や目的、副反応の可能性を理解したうえで接種することに 医師 記入欄 問診の結果今日の予防接種は 同意しません・同意します 保護者(本人)署名 見合わせる・実施可能 医師の署名又は押印 ワクチン名 メーカー/ロットNO インフルエンザワクチン 接種部位 接種量 右 ・ 左 0.25ｍｌ ・ 0.5ｍｌ 実施場所・医師名・接種日時 相模大野こどもクリニック 宮田大揮 年 月 日
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