産婦人科 ＩＤ番号 イ インフルエンザ予防接種予診票 診察前の体温 接種希望の方は、太枠内のみご記入ください。 住 所 度 分 ＴＥＬ 生 年 月 日 フリガナ 男・女 受ける人の氏名 昭和 年 月 日生 平成 （ 歳 カ月） ※当院は高齢者インフルエンザ予防接種の公費適用機関ではありません。60歳以上の方はご注意ください。 質 問 事 項 １． 今日受ける予防接種について説明文を読んで理解 しましたか。(接種前に読んでください) ２． 今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン １回目ですか。 ３． 今日、体に具合の悪いところがありますか。 ４． 現在、何かの病気で医師にかかっていますか。 回 答 欄 いいえ はい いいえ（ 回目） はい ある（具体的に） ない はい（病名） 薬を飲んでいますか(いる・いない) はい（病名） ５． 最近１ヶ月以内に病気にかかりましたか。 ６． 今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・ 血液疾患・免疫不全症・その他の病気）にかかり 医師の診察を受けていますか。 いる（病名） ７． 近親者に先天性免疫不全と診断された方がいます か ８． 今までけいれん（ひきつけ）をおこしたことがあ りますか。 ９． 薬や食品（鶏肉、鶏卵など）で皮膚に発疹やじん ましんがでたり、体の具合が悪くなったことがあ 10．りますか。 これまで気管支喘息と診断され、現在、治療中で すか。 11．これまでに予防接種を受けて特に具合が悪くなっ たことがありますか。 12．１ヶ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水 痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか。 13．１ヶ月以内に予防接種を受けましたか。 はい 14．（ご婦人の方に）現在妊娠していますか。 はい 医師記入欄 いいえ いいえ いない いいえ ある 回ぐらい 最後は 年 月ごろ ある（薬または食品の名前） ない ない はい 年 月ごろ いいえ （現在治療中・治療はしていない） ある（予防接種名・病状： ） ない ある（病名） ない はい（予防接種名） いいえ いいえ 15．（接種を受けられる方がお子さんの場合）分娩 ある（具体的に） ない 時、出生時、乳幼児健診などで異常がありました 16．か。 その他、健康状態のことで医師に伝えておきたい ことがあれば、具体的に書いてください。 接種希望の方は、注意書きをを良く読み、右の枠内へご署名ください。 本人署名（保護者の署名） 医師の記入欄 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる） 医師の署名 本人に対して、予防接種の効果、副作用及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明した。 使用ワクチン Lot番号 接種量 １歳～３歳未満 ３歳～ 0.25ｍｌ L R 0.5ｍｌ L R 実施場所・医師名・接種日 埼玉県富士見市針ヶ谷５２６－１ 医療法人恵愛会 恵愛病院 接種日（ H 年 月 日）
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