カルテＮＯ( ） 不活化ポリオワクチン 不活化ポリオワクチン予防接種予診票 ポリオワクチン予防接種予診票 診察前の体温 （ １回目 ・ ２回目 ・ ３回目 ・追加 ） 〒（ 度 分 － ） 住 所 フリガナ TEL ( 受ける人の氏名 男 ・ 女 （保護者の氏名） 質 問 事 ) - 生年 昭和 年 月 日生 月日 平成 （満 歳 ヶ月） 回 答 欄 項 今日受ける予防接種について別紙の説明書を読みましたか はい いいえ 出生体重（ ）ｇ 分娩に異常がありましたか あった なかった 出生後に異常がありましたか あった なかった あった なかった はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか はい いいえ ひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか はい いいえ 医師記入欄 あなたのお子さんの発育歴についてお尋ねします。 乳幼児健診で異常があると言われたことがありますか 今日体に具合の悪いところがありますか 具体的な症状を書いてください（ ） 最近1ヶ月以内に病気にかかりましたか 病名（ ） 1ヶ月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜ などの病気の方がいましたか 病名（ ） 生まれてから今までに家族など身のまわりに結核にかかった方がいましたか 1ヶ月以内に予防接種を受けましたか 予防注射の種類（ ） 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症その他 の病気にかかり、医師の診察を受けていますか 病名（ ） （ ）歳頃 はい いいえ 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことはありますか はい いいえ 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか はい いいえ はい いいえ 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった方はいますか はい いいえ 6ヶ月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか はい いいえ 今日の予防接種について質問がありますか はい はい いいえ いいえ その時熱が出ましたか これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか 予防接種の種類（ ） （女性の方に）現在妊娠していますか 医師記入欄 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は （可能 ・ 見合わせる） 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について説明した 医師署名又は記名押印 ワクチンは病気を100％確実に予防できない場合もあること、２枚目記載のワクチンによる健康被害救済制度を 理解して、ワクチンを受けますか？ （はい ･ いいえ） 保護者のサイン 使用ワクチン名 接種量 実施医療機関 ・ 医師名 実施場所 ０．５ｍｌ aa 医師名 接種取年月日 〒170-0002東京都豊島区巣鴨4-1-15 いけべ子どもクリニック 池邊 明子 《ワクチンによる予防効果》 注射するワクチンにより、その予防効果は異なりますが、いずれも100％の予防効果を 保証するものではありません。 《ワクチンによる副反応》 ワクチンは他の医薬品と同じく、一定の頻度で副反応が起きます。 ほとんどは、注射部位の腫れ、発赤、痛み、発熱などで短期間に回復します。 しかし、極めてまれに重い副反応が起こることもありますので 下記に示す予防接種健康被害救済制度があります。 《予防接種健康被害救済制度》 1．定期接種（予防接種予診票が送られてくる）の場合 国が一定の基準で補償します。 2．任意接種の場合 医師が処方する医薬品（抗生物質や解熱剤など）と同様にワクチンも 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構（PMDA）が一定の基準に基づき補償します。 3．当院が海外から輸入したワクチンの場合 輸入代行業者であるMONZEN Co．の加入する保険により補償します MONZEN Co. http://www.monzen.co.jp/ 〒107-0052 東京都港区赤坂3-11-3 赤坂中川ビルディング6階 いけべ子どもクリニック
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