インフルエンザ予防接種予診票圃 ※接種希望の方は、太ワク内をご記入ください。】診察前の体温l 度分住所フリガナ 1苧 ‡女 iD 疋Tﾈﾈ｢｢明治・大正・昭和・平成年月日生（歳カ月）予防接種を受ける人の氏名（保護者の氏名）質問事項弌 9ｩy2 8踪ｴﾉ?ﾉy2 1．今日受けられる予防接種について説明文を読んで理解しましたかﾘ*" いいえ 2．今日受けられるインフルエンザの予防接種は今シーズン何回巨ですか 3．莞誓琶認諾芸完琵琶簑荒！胤たか . 2匡＝∃ 仞 4．今日、普段と違って具合の悪いところがありますかｸ) ﾉ4 . ｢仞ないﾉ4 ｢ない 5．現在、何かの病気で医師にかかっていますかﾘ*( 儼 kﾈ｢いいえ 6．最近1カ月以内に何か病気にかかりましたかﾘ*( 儼 kﾈ｢いいえ 7漂芸諾患禁諾誓諾囲に麻しん、風しん、水痘、おた′三、くかぜ 8．最近1カ月以内に予防接種を受けましたかﾘ*( (. 冰ﾉf 9．今までに予防接種を受けて、具合が悪くなったことがありますか 10・芸設題慧悪雷讐莞濡雷雲壷だ護恩讐諾意雷全症、儼 kﾈｨ顥kﾈ . ｢｢仞いいえﾉ4 . 仞｢ﾉ4 ぐ1ある”の場合）その病気を診てもらっている医師に、今日の予防接種いないない｢ないﾘ*" いいえを受けて良いといわれましたか 11．今までにひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか * . （“ある”の場合）ひきつけ（けいれん）を超としたとき、熱は出ましたか 1乙認諾慧欝炎、気管支喘息などの呼吸癖疾患と診断された 13・芸冨霊宝漂賢漂慧≡題漂諾帥じんましんが出たり、 14．近親者の中に予防接種を受けて、具合が悪くなった方はいますか俐Xﾎ9e ｹD陝ﾋ x ｢ないﾘ*( ｢ﾉ In (ﾗ(*( ｢ない . . 冩( (. 冰ﾉf 15．近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか 16．【ご婦人の方に】現在、妊娠していますかいいえ鰻冖ﾈ｢ないｨ顥kﾈ (. ﾘ*" ｢いないいないいいえ 17．その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば具体的にご記入ください（投薬状況など）剪医師の記入欄こ以上の問診および診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる）本人（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明した医師の署名文は記名押印医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、冏ｹﾈ,ﾈ接種を希望しますか。（接種を希望します・接種を希望しません） kﾈ +X*ﾘ,ﾙ]ｸﾎﾈ ,ﾈ kﾈ｢