インフルエンザワクチン接種予診票 （1回目 ・ 2回目） （小児科用） 住所 お子さんの氏名 保護者氏名 質 問 事 項 今日受ける予防接種について説明書をお読みになりましたか 接種を受けられるお子さんについて 電話番号 診察前の体温 男 女 生年月日 度 分 平成 年 月 日 （満 歳 ヵ月） 医師記入欄 回答欄 はい いいえ ＊分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか 具体的に（ ） はい 現在、何か病気にかかっていますか はい 病名（ ） はい 治療（投薬など）を受けていますか はい ＊その病気の主治医に、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか 今日、体の具合が悪いところがありますか 具体的な症状をご記入下さい（ ） はい 最近1ヶ月以内に、家族や友達に、インフルエンザ、麻しん、風しん、水ぼうそう、おたふくかぜ はい などの病気の方がいましたか 病名（ ） 病名（ ） 最近1ヶ月以内に予防接種を受けましたか 予防接種の種類（ ） はい はい 新型インフルエンザ又は季節性インフルエンザの予防接種を受けたことがありますか はい ＊その際に具合が悪くなったことはありますか これまでにインフルエンザ以外の予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか 予防接種の種類（ ） はい 生まれてから今までに特別な病気（先天性異常、心臓、腎臓、脳神経、免疫不全症、その他の はい 病気にかかり、医師の診察を受けていますか 病名（ ） ＊その病気の主治医に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか？ はい はい 接種を受ける方の兄弟に、先天性免疫不全と診断されている方がいますか ニワトリの肉や卵などにアレルギーがありますか はい 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか はい はい ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか （ ）歳頃 ＊そのとき、熱が出ましたか はい 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった方はいますか はい はい 6ヶ月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか 今日の予防接種について質問がありますか 質問（ ）はい いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ 医師の記入欄 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は （ 可能 ・ 見合わせる ） 本人に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をした 医師署名又は記名押印 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、 接種を希望しますか （ 接種を希望します ・ 接種を希望しません ） 平成26年 月 日 保護者サイン ワクチンメーカー名、ロット番号 接種量 実施場所．医師名．接種年月日 メーカー名 実施場所 沖縄協同病院 （那覇市古波蔵4丁目10番55号） ml 医師名 Lot No. 接種年月日 平成27年 月 日 （注）ガンマグロブリンは血液製剤の一種で、A型肝炎等の感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的等で注射されることがあり、この注射を3～6ヶ月 以内に受けた方は、麻疹等の予防接種の効果が十分に出ないことがあります。
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