診察前の体温 度 分 一 丁 丁EL( 所 住 受 ける人 の氏 名 治 正和 成 明大 昭 平 男 ・女 フリガナ ) 生年 月日 (保 護 者 の 氏 名 ) 一 事 問 項 いいえ は 現在、 何か病気にかかつていますか、また今日具合の悪いところがありますか 病名、 具合の悪 い箇所 ( 病気にかかった しましたか 最近 lヵ 月以内に熱が出たり、 治療 (投 薬など)を 受けていますか その病気の主治EIIに は、 今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか :菫 よ 0り ￨ い い いいえ い い いいえ いいえ い いえ よ ) = 態議 豪 よ 今日受けるインフルエ ンザの予防接種についての説明文を読み、効果や副反応などについて 理解 しま したか 議 難 ヵ月 ) 歳 ( 質 日生 月 年 よ い その他 )に 血液疾患、 心臓・腎臓・月 免疫不全症、 干臓・脳ネ 申経の病気、 特別な病気 (先 天性異常、 かかつたことがありますか ) 病名 よ い い いえ 薬や食品 (特 に鶏,p、 鶏肉、その他の鶏由来のもの )で 皮膚に発疹や じんま しんが出た り、 体の具合 が悪 くなった ことがあ りますか 薬名・食品名 は い いいえ ￨ま い いいえ ￨ま い い い いえ い いえ ￨ま い いいえ けいれ ん (ひ きつ け )を 起 こ した ことが あ りますか は い いいえ 気管支喘息な どの0乎 吸器系疾患と診断され たことがあ りますか 今までに間質性肺炎、 は い いいえ 近親者に先天性免疫不全症の方が いますか は い いいえ 具合が悪 くなつた方はいますか 近親者の中に予防接種を受 けて、 は い いいえ は い いいえ ￨ま い いいえ ￨ま い い い いいえ いいえ いいえ ￨ま い いいえ ( ) ( インフルエンザの予防接種を受けたことがありますか 月頃 年 ①前回受けたのは( ②その際に具合が悪くなったことはありますか ③インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなつたことがありますか 予防接種名 ) ￨ま ) ( 4週 間以内にインフルエンザ以外の予防接種を受けましたか 予防接種名 ) ( 1カ 月以内に家族や友達に麻疹、 おたノ S｀ くかぜなどの病気の方がいましたか 風疹、 水痘、 病名 ( ) (ご 婦人の方に)現 在妊娠 していますか (接 種される方がお子さんの場合 に)あ なたのお子さんの発育歴についておたずね します 出生体重 ( )g は は 分娩時に異常があ りま したか 出生後に異常があ りま したか 乳児検診で異常がある と言われたことがあ りますか 今日の予防接種 について質問があ りますか 医師記入 lldl 今 日の予防接種 は ( 実施できる ・ 見合わせた方がよい )と 判断 します 以上の問診及び診察の結果、 本人 (も しくは保護者 )に 対 して予防接種の効果 ・副反応及び医薬品医療機器総 合機構法 に基づ く救済 について説明 しま した 医師署名又は記名捺印 もしくは保護者〕 本 人記 入 〔 副反応の可能性な どについて理解 した上で接種することに 医師の診断・説明を受け予防接種の効果や目的、 ( 同意 します 。 同意 しません )ど ちらかを○で囲んで ください (代 筆者の場合 署名 使 用 ワ ク チ ン名 名 称 :イ ンフルエンザ HAワ クチン メーカー名 :北 里第一三共 ワクチン株式会社 製造番号 : :続 柄 接 種 場 所 。医 師 名 ・ 接 種 曰 時 用法 ・用 量 皮下接種 mL 回目 医療機 関名 医 師 名 接 種 日時 記載いただきま した個人情報はワクチン接種 に関する予診 にのみ使用 します。 : : : 年 月 日 時 分 インフルエンザHAワ クチンの予防接種をご希望の方に 1.イ ンフルエンザと合併症 患者 さんのせきや くしゃみによ り空気中に浮かんだ り手 につ いたインフルエンザ ウイルスが、気道 に感染 します。 感染 して 1∼ 5日 すると、だる くな った り、急 な発熱、の どの痛 み、せ き、く しゃみなどの症状が出始め ますが、普通 は 約 1週 間で治 ります。しか しお年寄 り、赤 ち ゃん、免疫力 の低下 して いる人や大人 で も体力の弱 つて いる人 な どが 注意が必要 です。 重篤 な経過 (肺 炎、 死亡 など)を たどることがあ り、 感染 した場合 は、 2.ワ ク チ ンの 効 果 と副 反 応 ワクチンの効果について以前から論議されてきま したが、ワクチン接種を受けて いれば、インフルエ ンザに感染 重症化 して入院することを防ぐ効果が期待されます。 しても症状が軽 くすみます。また、 ワクチン接種 に伴う副反応 として、発熱や、注射部位が赤 くはれた り、硬 くなった りすることがあ ります。発現 頻度 は、発熱は 100人 に数人位、赤 くはれた りするのは 10人 に 1人 位です。ごくまれですが、次のような副反応を 起 こすこともあ ります。(1)シ ∃ック、アナフィラキシー (じ んま しん、0乎 吸困難、血管浮腫など)、 (2)急 性散在性 脊髄炎、 視神 意識障害な ど)、 (3)脳 炎・脳症、 運動障害、 頭痛、けいれん、 脳脊髄炎 (接 種後数日から2週 間以内の発熱、 ・ 経炎、(4)ギ ラン バ レー症候群 (両 手足の しびれ、歩行障害 など)、 (5)け いれん (熱 性けいれんを含む)、 (6)肝 機能 障害、黄疸、(ア )喘 息発作、(8)IIEl小 板減少性紫斑病、血小板減少、(9)血 管炎 (ア レルギー性紫斑病 、ア レルギー性肉 芽腫性flEl管 炎、白血球破砕性血管炎など)、 (10)間 質性肺炎 、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (ス テ ィーブンス ・ジ ∃ンソン 症候群 )、 (12)ネ フローゼ症候群。 3.次 の方 は 接 種 を受 けな い で くだ さ い 1)明 らかに発熱 している方 (通 常は3ア .5℃ をこえる場合) 2)重 い急性疾患 にかかつている方 3)本 斉」 の成分により、アナフィラキシー (通 常接種後30分 以内に出現する呼吸困難や全身性のひどいじんましんなど を伴う重いア レルギー反応のこと)を 起 こしたことがある方 4)そ の他、いつも診ても らっている医師にワクチンは受けない方が いいといわれた方 4.次 の方 は接 種 前 に医 師 に ご相 談 くだ さ い ｀ 1)心 臓血管系疾患、 腎臓疾患、 肝臓疾患および血液疾患などの基礎疾患のある方 2)薬 の投与または食事 (鶏 卵、 鶏肉など)で 発疹が出たり異常 をきた したことのある方 3)過 去 にけいれん (ひ きつけ)の 既往歴のある方 4)過 去 にインフルエ ンザの予防接種を受けた時、2日 以内に発熱、全身性の発疹、じんましんなどのア レルギーを疑う 症状のみ られた方 5)過 去 に免疫状態の異常を指摘されたことのある方も しくは、 近親者に先天性免疫不全症の者がいる方 6)間 質性肺炎、 気管支喘息な どのD乎 吸器系疾患を有する方 7)妊 娠 している方 8)出 生時に未熟児で発育の悪い方 (接 種される方がお子さまの場合 ) 9)発 育が悪 く、医師、 保健師の指導を受けている方 (接 種される方がお子さまの場合) 5.接 種 後 は以 下 の 点 に注 意 して くだ さ い せきなど)が 起 こることがありますので、医師とすぐ連絡 1)接 種後30分 間は、ア レルギー反応 (息苦 しさ、じんましん、 が取れるようにしておきましょう。 2)副 反応 (発 熱、頭痛、けいれんなど)の 多 くは24時 間以内 に出現することがlllら れて います。接種後 1日 は体調に 速やか に医師の診察を受けて ください。 高熱やけいれん等の異常が出現 した場合 は、 注意 しま しょう。万が一、 5日 4∼ 以内に軽快 します。なお体調 に変化が 3)接 種後 に接種部位が赤 くはれた り痛 む場合があ りますが、通常 を受 ください。 けて あれば速やかに医師の診察 4)接 種後 の入浴 は問題あ りませんが、注射部位 をこすることはやめま しよう。 5)接 種当 日はいつも通 りの生活 を して ください。但 し接種後 は接種部位を清潔 に保ち、接種当 日は激 しい運動や 大量の飲酒 は避けて ください。 「インフルエンザ HAワ クチン接種予診票」(裏 ページ)に ご記入の上、医師の診察をお受けください。も し、ふだんと 変わ つたことがあつた場合には医師にご相談 ください。 本斉1の 接種により健康被害 が発生 した場合には「医薬品副作用被害救済制度」により治療費等が受けられる場合が あ ります。詳 しくは独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページ等をご覧 ください。 日( )で す 時 分 頃 まで にお こ しください。 監修 :北 里大学 北里生命科学研究所 所長 中山 哲夫 先生 医療機 関名 接 種 予定 日 月
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