自動車保管場所（車庫）証明申請代行申込書
大城戸行政書士事務所
行政書士
大城戸 一成
（ＦＡＸ 044-852-8614）
宛
自動車保管場所証明の申請代行を依頼することに関し、以下のとおり、申し込みます。
申込日：
年
月
日
● お申込者（社名の記入は、法人様の場合のみ）
住所
社名
氏名
フリガナ
電話
FAX
メール（任意）
● 自動車の区分 （□に✔を入れてください） と 申請者居住地及び駐車場所在地
自動車の区分
□ 登録自動車（普通自動車）
□ 軽自動車
申請者が実際に
居住する住所
駐車場所在地
（注）駐車場は申請者の実際の居住地（法人：実際の営業所在地）から直線距離で２ｋｍ以内にあること。
●ご用意いただける書類 （□に✔を入れてください）
□ 申請書
□ 自認書
□ 使用承諾書
□ 所在図・配置図
□ 車検証（写）
□ その他 （
）
● 作成を依頼されたい書類や、ほかに依頼されたい業務等があれば、ご記入ください
● 納車予定日、 車庫証明の受取希望日
納車予定日
月
日
● 補足情報などありましたら、ご記入ください
証明書受取希望日
月
日