自動車保管場所（車庫）証明申請代行申込書 大城戸行政書士事務所 行政書士 大城戸 一成 （ＦＡＸ 044-852-8614） 宛 自動車保管場所証明の申請代行を依頼することに関し、以下のとおり、申し込みます。 申込日： 年 月 日 ● お申込者（社名の記入は、法人様の場合のみ） 住所 社名 氏名 フリガナ 電話 FAX メール（任意） ● 自動車の区分 （□に✔を入れてください） と 申請者居住地及び駐車場所在地 自動車の区分 □ 登録自動車（普通自動車） □ 軽自動車 申請者が実際に 居住する住所 駐車場所在地 （注）駐車場は申請者の実際の居住地（法人：実際の営業所在地）から直線距離で２ｋｍ以内にあること。 ●ご用意いただける書類 （□に✔を入れてください） □ 申請書 □ 自認書 □ 使用承諾書 □ 所在図・配置図 □ 車検証（写） □ その他 （ ） ● 作成を依頼されたい書類や、ほかに依頼されたい業務等があれば、ご記入ください ● 納車予定日、 車庫証明の受取希望日 納車予定日 月 日 ● 補足情報などありましたら、ご記入ください 証明書受取希望日 月 日
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