調査書式3 契約番号 区分 21○○○○ ■使用成績調査 □特定使用成績調査 ■医薬品 □医療機器 コメントの追加 [A1]: 6 ケタの当院との契約番号を 記載してください。 コメントの追加 [A2]: 選択 西暦 年 月 日 コメントの追加 [A3]: 選択 製造販売後調査に関する変更申請書 実施医療機関の長 久留米大学医学部附属病院 病院長 殿 コメントの追加 [A4]: 医療センターの場合は「久留 調査依頼者 米大学医学部附属医療センター 病院長」に変更し てください。 印 下記の調査において、以下のとおり変更したく、申請いたします。 記 医薬品名 （医療機器名） 調査課題名 変更事項 変 更 内 容 第2条（製造販 売後調査の内 容） （5）調査期間 添付資料 担当者連絡先 変更前 西暦2012年4月1日～ 西暦2014年3月31日 変更後 変更理由 西暦2012年4月1日～ 西暦2015年6月30日 調査期間延長のため コメントの追加 [A5]: 変更事項を記載してください。 見本は契約期間の延長。 ■契約内容変更に関する覚書 （作成日：西暦 年 月 日 ） ■ （作成日：西暦 年 月 日 ） ■ （作成日：西暦 年 月 日 ） ■ （作成日：西暦 年 月 日 ） ■ （作成日：西暦 年 月 日 ） ■ （作成日：西暦 年 月 日 ） 氏名： 所属： 〒 住所： TEL： Email： FAX： コメントの追加 [A6]: 添付資料を記載してください。 なお、 「契約内容変更に関する覚書」の場合、作成日 は記入不要です。
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