肖像権使用同意書 作成日 平成 年 月 日 私は貴社（まごのてグループ株式会社）に対し、貴社が私の肖像及び応募画像被写体への 肖像等を、平成 年 月 日に撮影した画像について、下記の定める使用範囲におい て無償で使用することに同意します。また、撮影した画像に私以外の方の肖像等が映ってい る場合でも、私を代表者として、下記の定める使用範囲において無償で使用することに同意 します。また、同意書に記載した内容について偽りがないことを保証します。 ■住 所 ■氏 名 【使用範囲等】 １．本画像を使用した貴社または貴社が指名した者の作品が、放送・広告・印刷・ 商品・各種メディア（CD-ROM、インターネット等）、あらゆる媒体で使用さ れることを許可いたします。また、媒体へ使用されなかった場合でも、意義申 し立てを行いません。 ２．本画像の選択、光学的創作、変形等に対して意義申し立てを行いません。 ３．本画像の使用地域を制限しません。 ４．本画像の使用期間を制限しません。 ５．本画像のデータ、それを出力した印刷物等の提供を求めません。また、本画像 を使用した貴社または貴社が指名した者の作品、作品の見本の提供を求めま せん。 〒602-8205 京都市上京区中立売通大宮西入る新白水丸町 446 まごのてグループ株式会社 マゴカメフォトコンテスト事務局
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