調査書式4 契約番号区分 21○○○○ ■使用成績調査 >> ■医薬品コメントの追加 [A1]: 6 ケタの当院との契約番号を □特定使用成績調査記載してください。 □医療機器コメントの追加 [A2]: 選択西暦年月日コメントの追加 [A3]: 選択製造販売後調査終了報告書実施医療機関の長久留米大学医学部附属病院病院長殿コメントの追加 [A4]: 医療センターの場合は「久留調査依頼者印米大学医学部附属医療センター病院長」に変更してくだい。下記の調査を以下のとおり終了しましたので報告いたします。記医薬品名（医療機器名）調査課題名実績実施例数： 5例（目標とする被験者数：有効性 5例）コメントの追加 [A5]: 実施例数を記載してください。コメントの追加 [A6]: 当院との契約例数を記載してくさい。コメントの追加 [A7]: 特に記載することがない場合は「特になし」と記載してください。安全性コメントの追加 [A8]: 特に記載することがない場合は「特になし」と記載してください。調査結果の概要等（中止、中断した場 GPSP遵守状況合、その理由も記載）コメントの追加 [A9]: 特に記載することがない場合は「特になし」と記載してください。その他コメントの追加 [A10]: 特に記載することがない場合は「特になし」と記載してください。氏名：所属：〒住所： TEL： FAX：担当者連絡先 Email：