（別紙１） 70歳未満の高額療養費自己負担限度額見直しについて 適用区分 現行 適用区分 改正後（平成27年1月～） ア A：上位所得者 特別職：給料月額53万円以上 一般職：給料月額42.4万円以上 150,000円＋ （医療費-500,000円）×1％ 《多数回該当：83,400円》 イ 70 歳 未 252,600円＋（医療費ｰ842,000円）×1％ 《多数回該当：140,100円》 特別職：給料月額83万円以上 一般職：給料月額66.4万円以上 特別職：給料月額53万円以上83万円未満 一般職：給料月額42.4万円以上66.4万円未満 B：一般所得者 ウ （上位所得者・低所得者以外） 特別職：給料月額28万円以上53万円未満 一般職：給料月額22.4万円以上42.4万円未満 80,100円＋ （医療費ｰ267,000円）×1％ 《多数回該当：44,400円》 満 （住民税非課税） 80,100円＋（医療費ｰ267,000円）×1％ 《多数回該当：44,400円》 エ 57,600円 《多数回該当：44,400円》 特別職：給料月額28万円未満 一般職：給料月額22.4万円未満 低所得者 167,400円＋（医療費ｰ558,000円）×1％ 《多数回該当：93,000円》 オ 35,400円 《多数回該当：24,600円》 35,400円 《多数回該当：24,600円》 低所得者 （住民税非課税） ※なお、当組合独自の附加給付については、基準額の変更はありません。 （附加給付水準） 科 目 給 付 事 由 一部負担金払戻金・家族療養費附加金・家族訪問看護療養費附加金 1か月の医療費が 高額になったとき →負担限度額を超えた分を給付 合算高額療養費附加金 負 担 限 度 額 ア・イ ウ・エ 40,000円（H27.4診療分より50,000円） 25,000円 80,000円（H27.4診療分より100,000円） 50,000円 （別紙 2） ◎限度額適用認定申請書の申請方法について 平成 27 年 1 月 1 日の制度改正に伴い、高額療養費自己負担限度額が見直され、限度額認定証の適用区分欄の記載及び当組合の限度額適用 認定申請書の様式が変更となります。主な変更点及び今後の申請方法は以下のとおりです。 ①今回の改正に伴う限度額適用認定証の主な変更点 現行（平成 26 年 12 月 31 日まで） 改正後（平成 27 年 1 月 1 日以降） 適用区分欄 有効期限（最長） ※ １ Ａ ・ Ｂ ア ・ イ ・ ウ ・エ 平成 26 年 12 月 31 日まで 平成 27 年 9 月 30 日まで ※１ 有効期限について・・・本来であれば発行日の属する月から 1 年以内の月の末日までとされていますが、平成 27 年 10 月の標準報酬 制導入に伴い適用区分が変更となる対象者がでてくる可能性があるため､今回の改正に伴う限度額適用認定証の有効期限については､最 長で平成 27 年 9 月 30 日までとなります。 ②申請方法（様式）と交付時期 限度額適用認定証が必要な期間 ① ② 申請様式 療養期間（予定）欄の記載例 交付時期 平成 26 年 12 月までの 限度額適用認定申請書（旧） 平成 26 年 12 月から 現行どおり 限度額適用認定証が必要な場合 （別紙３） (申請後すぐに作成し送付) 平成 27 年 1 月以降の 限度額適用認定申請書(新) 限度額適用認定証が必要な場合 （別紙４） 平成 26 年 12 月 平成 27 年●月から 平成 27 年●月 システム改修後 平成 26 年 12 月下旬頃送付予定 (※最長平成 27 年 9 月まで） ③ 平成 26 年 12 月から平成 27 年 1 月以降（切替時期をまたぐ場合） ①・②両方必要 各々の申請書に上記の期間を 上記のとおり､各々の時期に送付 記載 （計２通送付） 注：1 枚での発行はできません。 現行及び改正後の適用区分については、別紙１にて各自ご確認をお願い致します。 なお、上記内容及び申請書様式につきましては、福岡市職員共済組合ホームページにも掲載しておりますので、併せてご確認下さい。 （※FINE→福利厚生→共済→福岡市職員共済組合ホームページ →「共済組合からのお知らせ」に掲載） 事務局次長 係長 係員 限度額適用認定申請書（旧） （※平成26年12月まで） 記号 適用区分 番号 組合員証 組 合 員 Ａ ・ Ｂ 氏名 （ 局・室・区 ） （ 部 ） （ 課 ） 名称 所属機関 〒 － 所在地 （ 電話 ） 円 給料月額 認 定 対 象 者 氏名 療養期間 （予定） 生年月日 年 月 日生 年 月 から 平成 ２６ 年 １２ 月 上記のとおり申請します。 福岡市職員共済組合理事長 様 平成 年 月 日 組合員 住所又は所属 氏名 印 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 所属機関の長 職名 氏名 印 《 適用区分 》 Ａ ＝ 上位所得者 給料月額 ４２４，０００円以上 （＊１） Ｂ ＝ 一般所得者 給料月額 ４２４，０００円未満 （＊１） （＊１）特別職は、５３０，０００円 《 注意事項 》 １． 組合員の給料額の変動に伴い適用区分欄に表示された区分に該当しなくなった場合においては、 再度、申請を行い限度額適用認定証を受ける必要があります。 ２． 医療機関等から入院療養等を受ける際には、当該医療機関等の窓口に組合員証に添えて、当該 認定証を提出する必要があります。 ３． 認定を受けた者は、次の各号のいずれかに該当するときは、遅滞なく、限度額適用認定証を共済 組合に返納してください。 ① 組合員の資格を喪失したとき。 ② 組合員が継続長期組合員の資格を取得したとき。 ③ 被扶養者がその要件を欠くに至ったとき。 ④ 組合員又はその被扶養者が後期高齢者医療の被保険者等となったとき。 ⑤ 限度額適用認定証の有効期限に至ったとき。 ４． 本申請書に記載された個人情報は、当該認定証の交付及び共済システム入力のために利用します。 事務局次長 番号は、職員の方は職員コードを、 適用区分 任意継続組合員の方は、組合員証に記載された （※平成26年12月まで） 番号を記入してください。 記号 組合員証 組 合 員 係員 記 入 例 限度額適用認定申請書（旧） 記号は下記のとおり記入してください。 職員の方は、「９７００」 再任用（フルタイム）職員の方は、「９７３０」 任意継続組合員の方は、「９７２０」 係長 Ａ ・ Ｂ 番号 氏名 ● ● ● ● ● ● ● ● ● （ 局・室・区 ） ●● ●● （ 部 ） （ 課 ） 職員の方は所属名を、記入してください。 任意継続組合員の方は記入不要です。 名称 所属機関 〒 － 職員の方は、所属の所在地及び電話番号を、記入してください。 所在地 任意継続組合員の方は、記入不要です。 （ 電話 ） 給料月額欄は、給料本俸額を記入してください。 給料月額 認 定 対 象 者 氏名 療養期間 （予定） ●● ●● 生年月日 ●●●、●●●円 Ｓ●●年●●月●●日生 平成●● 年 ●● 月 から 平成 ２６ 年 １２ 月 上記のとおり申請します。 職員の方は所属名を、記入してください。 任意継続組合員の方は、住所を記入してください。 福岡市職員共済組合理事長 様 平成 年 月 日 組合員 住所又は所属 ●●局●●●●課 氏名 ●● ●● 印 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 所属機関の長 所属機関の長欄は、所属長（課長）の証明が必要となります。 申請者が部長以上の場合は、庶務担当課長の証明が必要となります。 任意継続組合員の方は記入不要です。 職名 ●●●●課長 氏名 ●●● ●● 印 《 適用区分 》 Ａ ＝ 上位所得者 給料月額 ４２４，０００円以上 （＊１） Ｂ ＝ 一般所得者 給料月額 ４２４，０００円未満 （＊１） （＊１）特別職は、５３０，０００円 《 注意事項 》 １． 組合員の給料額の変動に伴い適用区分欄に表示された区分に該当しなくなった場合においては、 再度、申請を行い限度額適用認定証を受ける必要があります。 ２． 医療機関等から入院療養等を受ける際には、当該医療機関等の窓口に組合員証に添えて、当該 認定証を提出する必要があります。 ３． 認定を受けた者は、次の各号のいずれかに該当するときは、遅滞なく、限度額適用認定証を共済 組合に返納してください。 ① 組合員の資格を喪失したとき。 ② 組合員が継続長期組合員の資格を取得したとき。 ③ 被扶養者がその要件を欠くに至ったとき。 ④ 組合員又はその被扶養者が後期高齢者医療の被保険者等となったとき。 ⑤ 限度額適用認定証の有効期限に至ったとき。 。 ４． 本申請書に記載された個人情報は、当該認定証の交付及び共済システム入力のために利用します。 (別紙４） 事務局次長 係長 係員 限度額適用認定申請書（新） 適用区分 記号 番号 組合員証 組 合 員 ア ・ イ ・ ウ ・エ 氏名 （ 局・室・区 ） （ 部 ） （ 課 ） 名称 所属機関 〒 － 所在地 （ 電話 ） 給料月額 認 定 対 象 者 円 氏名 生年月日 療養期間 （予定） 年 月 日生 年 月 から 年 月 （※注） 上記のとおり申請します。 福岡市職員共済組合理事長 様 平成 年 月 日 組合員 住所又は所属 氏名 印 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 所属機関の長 職名 氏名 印 ※注：認定証の有効期限は最長で平成27年9月30日までのため、27年9月までを記載してください。 《 適用区分 》 ア 給料月額 一般職 イ 給料月額 一般職 ウ 給料月額 一般職 エ 給料月額 一般職 664,000円以上 特別職 830,000円以上 424,000円以上664,000円未満 特別職 530,000円以上830,000円未満 224,000円以上424,000円未満 特別職 280,000円以上530,000円未満 224,000円未満 特別職 280,000円未満 《 注意事項 》 １．組合員の給料額の変動に伴い適用区分欄に表示された区分に該当しなくなった場合においては、 再度、申請を行い限度額適用認定証を受ける必要があります。 ２．医療機関等から入院療養等を受ける際には、当該医療機関等の窓口に組合員証に添えて、当該 認定証を提出する必要があります。 ３． 認定を受けた者は、次の各号のいずれかに該当するときは、遅滞なく、限度額適用認定証を共済 組合に返納してください。 ① 組合員の資格を喪失したとき。 ② 組合員が継続長期組合員の資格を取得したとき。 ③ 被扶養者がその要件を欠くに至ったとき。 ④ 組合員又はその被扶養者が後期高齢者医療の被保険者等となったとき。 ⑤ 限度額適用認定証の有効期限に至ったとき。 ４．本申請書に記載された個人情報は、当該認定証の交付及び共済システム入力のために利用します。 (別紙４） 事務局次長 記号 組合員証 組 合 員 係員 記 入 例 限度額適用認定申請書（新） 記号は下記のとおり記入してください。 職員の方は、「９７００」 再任用（フルタイム）職員の方は、「９７３０」 任意継続組合員の方は、「９７２０」 係長 番号は、職員の方は職員コードを、 適用区分 ア ・ イ ・ ウ ・エ 任意継続組合員の方は、組合員証に記載された 番号を記入してください。 番号 氏名 ● ● ● ● ● ● ● ● ● （ 局・室・区 ） ●● ●● （ 部 ） （ 課 ） 職員の方は所属名を、記入してください。 任意継続組合員の方は記入不要です。 名称 所属機関 〒 － 職員の方は、所属の所在地及び電話番号を、記入してください。 任意継続組合員の方は、記入不要です。 所在地 （ 電話 ） 給料月額欄は、給料本俸額を記入してください。 給料月額 認 定 対 象 者 氏名 療養期間 （予定） ●● ●● 生年月日 ●●●、●●●円 Ｓ●●年●●月●●日生 平成●● 年 ●● 月 から ●● 年 ●● 月（※注） 上記のとおり申請します。 職員の方は所属名を、記入してください。 任意継続組合員の方は、住所を記入してください。 福岡市職員共済組合理事長 様 平成 年 月 日 組合員 住所又は所属 ●●局●●●●課 氏名 ●● ●● 印 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 所属機関の長 所属機関の長欄は、所属長（課長）の証明が必要となります。 申請者が部長以上の場合は、庶務担当課長の証明が必要となります。 任意継続組合員の方は記入不要です。 職名 ●●●●課長 氏名 ●●● ●● 印 ※注：認定証の有効期限は最長で平成27年9月30日までのため、27年9月までを記載してください。 《 適用区分 》 ア 給料月額 一般職 イ 給料月額 一般職 ウ 給料月額 一般職 エ 給料月額 一般職 664,000円以上 特別職 830,000円以上 424,000円以上664,000円未満 特別職 530,000円以上830,000円未満 224,000円以上424,000円未満 特別職 280,000円以上530,000円未満 224,000円未満 特別職 280,000円未満 《 注意事項 》 １．組合員の給料額の変動に伴い適用区分欄に表示された区分に該当しなくなった場合においては、 再度、申請を行い限度額適用認定証を受ける必要があります。 ２．医療機関等から入院療養等を受ける際には、当該医療機関等の窓口に組合員証に添えて、当該 認定証を提出する必要があります。 ３． 認定を受けた者は、次の各号のいずれかに該当するときは、遅滞なく、限度額適用認定証を共済 組合に返納してください。 ① 組合員の資格を喪失したとき。 ② 組合員が継続長期組合員の資格を取得したとき。 ③ 被扶養者がその要件を欠くに至ったとき。 ④ 組合員又はその被扶養者が後期高齢者医療の被保険者等となったとき。 ⑤ 限度額適用認定証の有効期限に至ったとき。 ４．本申請書に記載された個人情報は、当該認定証の交付及び共済システム入力のために利用します。
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