様式第２号（第２条関係）
法 定 外 道 路 占 用 許 可 申 請 書
変更
更新
新規
(番号)
年
年
月
日
月
日
（宛先）春日市長
申請者
〒
所
住
ふ
氏
り
が
な
名
印
生年月日
年
月
日（男・女）
担当者
ＴＥＬ
春日市法定外道路管理条例第４条の規定により許可を申請します。
なお、暴力団を利することとならないことの確認のため、警察機関に照会される
ことに同意します。
占用の目的
占用の場所
名
称
規
模
数
占 用 物 件
年
日から
年
月
日まで
年
月
日から
間
工事の期間
添付書類
月
間
占用の期間
年
月
日まで
占用物件
の 構 造
工事実施
の 方 法
位置図・平面図・断面図・実測求積図・構造図
その他（
）
工事施工者
住
氏
所
名
電話
量