様式第２号（第２条関係） 法 定 外 道 路 占 用 許 可 申 請 書 変更 更新 新規 (番号) 年 年 月 日 月 日 （宛先）春日市長 申請者 〒 所 住 ふ 氏 り が な 名 印 生年月日 年 月 日（男・女） 担当者 ＴＥＬ 春日市法定外道路管理条例第４条の規定により許可を申請します。 なお、暴力団を利することとならないことの確認のため、警察機関に照会される ことに同意します。 占用の目的 占用の場所 名 称 規 模 数 占 用 物 件 年 日から 年 月 日まで 年 月 日から 間 工事の期間 添付書類 月 間 占用の期間 年 月 日まで 占用物件 の 構 造 工事実施 の 方 法 位置図・平面図・断面図・実測求積図・構造図 その他（ ） 工事施工者 住 氏 所 名 電話 量
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