誓約書平成28年度青森県がん体験者によるピア・サポーター養成講座

様式１
平成28年度青森県がん体験者によるピア・サポーター養成講座受講
応募申込書
青森県知事　殿
平成28年度青森県がん体験者によるピア・サポーター養成講座受講したいので、関係書類
を添えて申請します。
ふりがな
氏名
現住所
（現住所以外への連絡を希望する場合のみ記入)
連絡先
ＦＡＸ
電話
Ｅメール
生年月日
学歴・職歴
年　月　日生
年
性別
男　・　女国籍
月
希望受講講座
乳がん体験者コーディネーター（BEC）養成講座
（どちらかに○を付すこと）
がん体験者スピーカー養成講座
所属しているがん患者団体
有　（所属団体：　）　・　無
備考
誓　約　書
１　本養成講座受講する場合は、県が主催するピア・サポート養成研修会の講師を引き受けま
す。
２　本養成講座受講する場合は、（東青・中南・三八・西北・上十三・下北）地区で、指導的立場のピ
ア・サポーターとして活動します。
平成　年　月　日
氏名　

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