受付年月日 受付番号 平成 27 年度高砂市海外姉妹都市交流派遣事業参加申込書 写真添付 ふりがな 性 男 別 女 氏 名 サイズ ４cm×3cm 生年月日 平成 （西暦 年 年） 月 日 満 歳 〒 現住所 電話番号 本籍地（都道府県名） 学校名 英語 学習歴 その他外国 語学習歴 海外渡航歴 学年 年 ヶ月 （資格など： ） あればご記入ください 有 （国名 無 ） あなたの現在の健康状態及び、過去にかかった病気、持病、常備薬などを記入して下さい 健康状態 ホームステイ 受入（今後） 可 不可 （趣味・特技・などを記入してください） 趣味： 特技： （ラトローブ市で紹介したいことや、やってみたいことなどを記入してください） 誓 約 書 １． 高砂市海外姉妹都交流事業に際し、事前研修、帰国報告会等全てのプログラムに参加します。 ２． 派遣事業の主旨をよく理解し、団体生活の規律を守り、現地滞在中は引率者の指示に従うとともに、 現地の定める諸法規を守ります。 ３． 団体行動中に、著しく規律に反し、団体生活にふさわしくない行動をとった場合には、引率者の判断 により、途中帰国を命ぜられてもこれに従います。 以上誓約いたします。 本人署名 印 ※参加申込を希望する本人が未成年の場合は保護者の承諾書が必要です。 承 諾 書 上記の者が、高砂市海外姉妹都市交流事業に参加申込みすることを承諾いたします。 なお、オーストラリア派遣親善大使として選ばれた場合は、誓約書各号の内容についても同意いたしま す。 平成 27 年 月 高砂市長 様 保護者氏名 ふりがな 本人との 関係 氏 名 〒 住 所 保護者 連絡先 電話番号 （自宅） 携帯番号 E-mail 印 日
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