山形大学医学部附属病院セカンドオピニオン外来
相談同意書
私 対象者（患者さん）
（ご相談者）
は、本同意書を持参しました
に対して、貴院担当医師が私の疾患
についての診断および治療内容、今後見通しにつきまして、意見や判断を述べ、
私の主治医あての報告書が作成されることに同意いたします。
平成
年
月
日
生年月日（大正、昭和、平成）
対象者（患者さん）
年
月
日生
印

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