Anamnesebogen Erwachsene - zahn

ZAHNHILFE
ZAHNARZTPRAXIS DR. HILDRUN FEHSKE-NITZSCHE
DR. MED. DENT. HILDRUN FEHSKE-NITZSCHE
MAX-PLANCK-STR. 12 – 08066 ZWICKAU
FON 0375 450029
Fax 0375 4358043
www.zahn-hilfe.de
Herzlich willkommen in unserer Praxis!
Sehr geehrte Patientin / sehr geehrter Patient,
bevor wir uns in Ruhe über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren
Personalien Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine
adäquate und risikofreie Behandlung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
Patient
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Name
Vorname
Geburtsdatum
Telefonnummer
Wir sind immer bemüht, Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen. Deshalb bitten wir Sie, vereinbarte
Termine mindestens 24 Stunden vorher abzusagen, falls Sie verhindert sind. Wir sind berechtigt, nicht
eingehaltene Termine auch Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung nach der privaten
Gebührenordnung (GOZ) in Rechnung zu stellen.
Bedenken Sie bitte, dass Patienten, die uns mit Schmerzen aufsuchen, in das Bestellsystem
eingebunden werden müssen - dadurch kann es manchmal zu Zeitverzögerungen kommen.
Für Kassenpatienten:
Wir brauchen Ihre Krankenversichertenkarte bei jedem ersten Besuch im Quartal in unserer Praxis.
Liegt sie uns auch nach 14 Tagen nach der Behandlung nicht vor, so betrachten wir Sie als
Privatpatienten, und Sie erhalten eine Privatrechnung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte
(GOZ).
Wünschen Sie von uns während der Sprechstunde regelmäßig über Neuerungen in unserer Praxis
sowie Interessantes aus Zahnmedizin und Medizin informiert zu werden?
 ja
 nein
Ich wünsche, wenn es medizinisch sinnvoll ist.
 eine professionelle Zahnreinigung (Entfernung von Zahnstein und Farbbelägen sowie
Politur)
 ein intensives Prophylaxeprogramm (zur Vorbeugung von Karies und
Zahnfleischentzündungen)
 zahnfarbene Füllungen
 minimalinvasive Füllungstherapie (besonders zahnsubstanzschonende Füllungstherapie)
Bitte wenden!
Aufnahmebogen
Auch Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Bitte
füllen Sie deshalb diesen Fragebogen sorgfältig aus.
Dieser Fragebogen wird Ihren persönlichen Unterlagen angefügt. Die Angaben unterliegen der
ärztlichen Schweigepflicht und dienen ausschließlich dazu, unsere Behandlung Ihrem
Gesundheitszustand anzupassen.
Sollten Sie Schwierigkeiten mit der Beantwortung einzelner Fragen haben, helfen wir Ihnen gerne.
Ihr Hausarzt: ___________________________________________________________________________________
Name
Adresse
Tel.:
Ja Nein
Stehen Sie zur Zeit in ärztlicher oder naturheilkundlicher Behandlung?


Wenn Ja, wegen welcher Erkrankung____________________
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1. Herz:
Haben/hatten Sie eine Erkrankung
des Herzens?
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angeborene oder erworbene Herzfehler
 
Herzklappenfehler oder
Herzklappenprothesen
 
Herzoperationen
 
Endokarditis
(Herzinnenhautentzündung)
 
koronare Herzkrankheit
(Angina Pectoris)
 
Herzschwäche (Insuffizienz)
 
unregelmäßiger Herzschlag
(Arrhythmie)
 
Tragen Sie einen Herzschrittmacher?
 
Zustand nach Herzinfarkt
 
2. Kreislauf:
erhöhter Blutdruck
zu niedriger Blutdruck




3. Blut:
Blutarmut (Anämie)

Blutungsneigung

Nehmen Sie gerinnungshemmende
Medikamente?



Asthma/chronische Bronchitis
Tuberkulose




Zuckerkrankheit (Diabetes)
Schilddrüsenerkrankungen
Leberkrankheiten/Hepatitis
Gelbsucht
Nierenerkrankungen










4. Lunge:
5. Stoffwechsel:

Ja Nein
6. Nerven- Anfallsleiden
system:
Depression
Krämpfe






7. Allergien:










Heuschnupfen
Ekzeme
Medikamentenallergie
Penicillinallergie
Haben Sie einen Allergie-paß?
8. Bestehende sonstige Erkrankungen: __________________
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9. Nehmen Sie öfter
Drogen,
Medikamente oder
Alkohol zu sich?
Rauchen Sie?








10. Welche Medikamente nehmen Sie ein (Dosierung)?
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11. Vertragen Sie bestimmte Medikamente nicht?  
Falls ja, welche? _______________________________________
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12. Sind Sie schwanger? Welcher Monat? ________ 

13. Wann war Ihre letzte Röntgenuntersuchung?
14. Sind Sie HIV-Positiv? Haben Sie AIDS?


15. Wünschen Sie eine Lokalanästhesie?


16. Unfälle: _____________________________________________
17. Tragen Sie eine Endoprothese
 
(künstliches Gelenk), wenn ja, seit wann? ________________
Bitte beachten Sie! Betäubungsmittel (Injektionen) können die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen. Bitte
berücksichtigen Sie dies bei Ihren Behandlungsterminen!
Ihre Angaben werden von uns ggf. elektronisch gespeichert, unterliegen aber den strengen
Bestimmungen des Datenschutzes.
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben.
Wir bedanken uns für
Ihre Mitarbeit und Ihre Angaben.
______________________________
Bitte teilen Sie uns umgehend
Datum, Unterschrift
Veränderungen mit.

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