都市公園体育施設等利用（変更）許可申請書 平 成 年 月 日 秋葉区スポーツフィールド運営グループ 住 所 印 団 体 名 氏 名 電 話 番 号 利 用 施 設 水辺プラザ ( 成人用サッカー場 ・ 子供用サッカー場 ・ 多目的広場 ) 利 用 目 的 ( 変 更 理 由 ) 利 用 日 時 入場料 有 ( 円) の徴収 無 平成 年 月 日 時 分から 平成 年 月 日 時 分まで 使用料の内訳 円 受付：平成 年 月 日 許可：平成 年 月 日 第 号 納付：第 号 施設長 受付 伺い 下記のとおり許可してよろしいでしょうか。 都市公園体育施設利用（変更）許可書 許可 第 号 平成 年 月 日 利用施設 利用目的 様 利用日時 平成 年 月 日 時 分から 平成 年 月 日 時 分まで 使用料 秋葉区スポーツフィールド運営グループ 新潟市新津金屋運動広場 その他 ※飛球等での人身、車両事故につきまして当施設では一切責任を負いかねます。 あらかじめご了承下さい。 円
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