03-①（個人契約用） 年 月 日 日本司法支援センター 御中 所属会 登録番号 （弁護士／司法書士） 印 契約申込書記載事項等変更届 (個人契約用） 以下のとおり契約申込書記載事項等の変更がありましたので、届け出ます。 契約のある業務すべてに○を付してください。 → 民事法律扶助 ／ 国選弁護･付添 ／ 被害者参加 ／ 委託援助 ／震災法律援助 ※弁護士法人・司法書士法人の契約申込書記載事項等変更については別の専用用紙をご利用ください。 ※法人担当者の届出が有る方で法人を退職される方については、04-③契約内容の追加変更／解約届（法人契約用）についても提出して ください。 【変更のある事項のみ、記入してください】 所 属 会 → 登録番号（司法書士のみ） ふりがな (旧） → （新） 旧氏名 氏 名 ふりがな 新氏名 （ 全 契 約 共 通 ） 被（ 害国 連 者選 絡 参･ 方 加付 法 ※添 ）・ 事 務 所 名 称 住 所 〒 - 電 話 ファクシミリ 通常 電 話 ファクシミリ 休日 電 話 ファクシミリ 電 話 ファクシミリ 携 帯 電子メール 緊急 ※被害者参加のみのご契約の場合は、休日連絡先の記載は不要です。 ※ 全 て の 契 約 に つ き 同 一 口 座費 へ用 の振 送込 金先 で 金 良 い融 場機 合関 は口 ★座 の み 記 入 （ 以 下 は 記 入 不 要 ） ★ で全 良て い同 場一 合口 座 銀行名 口座種別 銀行 支店名 支店 普通 ・ 当座 ・ 貯蓄 （該当する口座種別に○を付してください） 口座番号（右ﾂﾞﾒ） 口座名義（ｶﾀｶﾅ） ～契約ごとに別の口座を指定したい場合は下記に記入～ ･ 民 震・ 事 災委 法 法託 律 律援 扶 援助 助 助 銀行名 口座種別 支店名 支店 普通 ・ 当座 ・ 貯蓄 （該当する口座種別に○を付してください） 口座番号（右ﾂﾞﾒ） 口座名義（ｶﾀｶﾅ） 銀行名 国 ・ 選 付 弁 添 護 銀行 口座種別 銀行 支店名 支店 普通 ・ 当座 ・ 貯蓄 （該当する口座種別に○を付してください） 口座番号（右ﾂﾞﾒ） 口座名義（ｶﾀｶﾅ） 銀行名 被 害 者 参 加 口座種別 銀行 支店名 支店 普通 ・ 当座 ・ 貯蓄 （該当する口座種別に○を付してください） 口座番号（右ﾂﾞﾒ） 口座名義（ｶﾀｶﾅ） ※司法書士が所属会を変更された場合において、旧登録番号に未送金事件がある場合は下記にチェックを入れてください。 □ 未送金有 旧登録番号の口座情報を残しておく。 （送金終了後、地方事務所においては、必ず忘れずに口座削除の連絡をしてください。）
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