別紙5-2（個人契約・複数用） 年 月 日 日本司法支援センター 御中 事務所 契約申込書記載事項等変更届 （個人契約・複数用） ※弁護士法人・司法書士法人の契約申込書記載事項等変更については別の専用用紙をご利用ください。 契約のある業務すべてに○を付してください。 → 民事法律扶助 ／ 国選弁護･付添 ／ 被害者参加 ／ 委託援助 ／ 震災法律援助 以下のとおり契約申込書記載事項等の変更がありましたので、届け出ます。 契約申込書記載事項等変更対象者（弁護士／司法書士） ※司法書士については、新旧それぞれの登録番号を記入してください。 登録番号（新） 印 （旧） □ 別紙のとおり 登録番号（新） 印 （旧） 登録番号（新） 印 （旧） 登録番号（新） 印 （旧） 登録番号（新） 印 （旧） （変更のある事項のみ、記載してください。） （ 名 称 ） 全 契 約 共 通 事 務 所 〒 住 所 ファクシミリ 通常 電 話 ファクシミリ 休日 電 話 ファクシミリ 電 話 ファクシミリ 携 帯 電子メール （ 電 話 ） 被 害国 連 者選 絡 参･ 方 加付 法 ※添 ・ 費 用 振 込 先 金 融 機 関 口 座 緊急 ・ 銀行名 民 震・ 事 災委 口座種別 法 法託 律 口座番号（右ﾂﾞﾒ） 律援 扶 援助 助 口座名義（ｶﾀｶﾅ） 助 銀行名 国 ・ 口座種別 選 付 弁 口座番号（右ﾂﾞﾒ） 添 護 口座名義（ｶﾀｶﾅ） 銀行 口座種別 支店 普通 ・ 当座 ・ 貯蓄 （該当する口座種別に○を付してください） 銀行 支店名 支店 普通 ・ 当座 ・ 貯蓄 （該当する口座種別に○を付してください） 銀行 銀行名 被 害 者 参 加 支店名 支店名 普通 ・ 当座 ・ 貯蓄 （該当する口座種別に○を付してください） 口座番号（右ﾂﾞﾒ） 口座名義（ｶﾀｶﾅ） ※被害者参加のみのご契約の場合は、休日連絡先の記載は不要です。 支店
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