様式１ 排水量及び排水水質調査票（26年度実績【H26.4.1～H27.3.31】） 事 業 場 情 報 市町村コード※ 工場コード※ 工場・事業場名 所属名 記 入 者 氏 名 連絡先 電話： 電子メール： ※ 市町村コード、工場コードについては、前年度と同様のものをご記入ください。（送付した封筒の宛名部分にも記載されています。） （１）排水の排出実態（貴事業場の実態に該当するものに「○」をご記入ください。） ↓該当するものに「○」 ① 排水量が50㎥/日以上である ② 事業場内で有害物質（28種のいずれか）を使用している → (2)に排水量及び排水水質をご記 入ください。 排水を公共用水域に排出し ている 事業場内で水生生物保全環境基準項目に該当する物質（２種のいずれか）を使用している （雨水のみ排出している場 ③ 合を除く。） → 様式２「水生生物保全環境基 準項目に該当する物質等の使用等 状況シート」にご記入ください。 事業場内で要監視項目に該当する物質（31種のいずれか）を使用している ④ 上記以外（排水量50㎥/日未満 かつ 事業場内で有害物質を使用していない） → 調査は終了となりますが、水質 汚濁防止法第７条に基づく変更届等 の提出が必要な場合がありますので、 ご確認ください。 ⑤ 排水（雨水を除く。）は公共用水域に排出していない（排水の全量を下水道に放流している場合など） （２）排水量及び排水水質（平成26年度） 水質（基本項目） 排水口名称 排水量 排出先 ＣＯＤ 全窒素 水質（その他項目） 全りん ＢＯＤ 亜鉛含有量 （全亜鉛） ほう素 ふっ素 ｱﾝﾓﾆｱ・ｱﾝﾓﾆｳﾑ化合物 ・亜硝酸化合物及び 硝酸化合物 ㎥/日 mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L ㎥/日 mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L ㎥/日 mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L ㎥/日 mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L ㎥/日 mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L 【注】① 冷却水のみを排出する排水口は水質を記入する必要はありませんが、その旨をご記入ください。 ② 排水口や測定項目が多く、記入欄が足りない場合は、本紙をコピーのうえ、ご使用ください。 mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L （３）その他特記事項（特に、前年度から大きく変動している場合は、その理由をご記入ください。例：生産量の変動に伴う、生産工程の廃止による など） 様式２ 水生生物保全環境基準項目に該当する物質等の使用等状況調査票（26年度実績【H26.4.1～H27.3.31】） ・ ・ ・ 生産工程等における使用等（製造、貯蔵、処理、使用）の有無の該当する方に○をつけてください。 使用等している場合は、年間使用量（kg）をご記入ください。 年間使用量が100kg以上の場合に記入してください。 水生生物保全環境基準項目に該当する物質等を含む水（排水）の主たる処理方法を選択してください。 １ 排水処理（生物処理、凝集沈殿等） ３ 回収利用（クローズシステム）又は排水はない ２ 産業廃棄物として処分 ４ その他 ① 水生生物保全環境基準項目に該当する物質 使用等の有無 物質名 該当する方に○をつけてください。 1 ノニルフェノール 有 ・ 無 2 アルキルベンゼンスルホン酸及びその塩 有 ・ 無 ② 要監視項目に該当する物質 物質名 人 の 健 康 に 関 す る 項 目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 クロロホルム トランス-１，２-ジクロロエチレン １，２-ジクロロプロパン ｐ-ジクロロベンゼン イソキサチオン ダイアジノン フェニトロチオン（ＭＥＰ） イソプロチオラン オキシン銅（有機銅） クロロタロニル（ＴＰＮ） プロピザミド ＥＰＮ ジクロルボス（ＤＤＶＰ） フェノブカルブ（ＢＰＭＣ） イプロベンホス（ＩＢＰ） クロルニトロフェン（ＣＮＰ） トルエン キシレン フタル酸ジエチルヘキシル ニッケル モリブデン アンチモン 塩化ビニルモノマー 年間使用量（kg） 有に○を付けた場合記入してください。 kg kg 使用等の有無 年間使用量（kg） 該当する方に○をつけてください。 有に○を付けた場合記入してください。 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg 処理方法 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ 処理方法 １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ エピクロロヒドリン 全マンガン ウラン 水 フェノール 生 ホルムアルデヒド る生 項物 4-t-オクチルフェノール 目に アニリン 関 す 2,4-ジクロロフェノール （水生生物保全環境基準） 公共用水域における水生生物及びその生息又は生育環境を保全する観点から、全亜鉛、ノニルフェノール、直鎖アルキルベンゼンスルホン 酸及びその塩（LAS）の水質環境基準が定められている。 （要監視項目） 人の健康の保護に係る要監視項目：「人の健康の保護に関連する物質ではあるが、公共用水域等における検出状況等からみて、直ちに環境 基準とはせず、引き続き知見の集積に努めるべきもの」として、26項目が設定されている。 水生生物の保全に係る項目：「生活環境を構成する有用な水生生物及びその餌生物並びにそれらの生息又は生育環境の保全に関連する物 質ではあるが、公共用水域等における検出状況等からみて、直ちに環境基準とはせず、引き続き知見の集積に努めるべきもの」として、６項目 が設定されている。 ＊クロロホルム：人の健康の保護及び水生生物の保全に係る項目 様式１ （記入例） 排水量及び排水水質調査票（26年度実績【H26.4.1～H27.3.31】） 事 業 場 情 報 市町村コード※ 202 工場コード※ 高岡市 0001 工 場 ・ 事 業 場 名 ○○工業㈱ 所属名 環境管理部維持管理課 記 入 者 氏 名 環境 まもる 連絡先 電話： 0766-00-0000 電子メール： [email protected] ※ 市町村コード、工場コードについては、前年度と同様のものをご記入ください。（送付した封筒の宛名部分にも記載されています。） （１）排水の排出実態（貴事業場の実態に該当するものに「○」をご記入ください。） ↓該当するものに「○」 ① 排水量が50㎥/日以上である ○ ② 事業場内で有害物質（28種のいずれか）を使用している ○ 排水を公共用水域に排出し ている 事業場内で水生生物保全環境基準項目に該当する物質（２種のいずれか）を使用している （雨水のみ排出している場 ③ 合を除く。） ○ 事業場内で要監視項目に該当する物質（31種のいずれか）を使用している ④ → (2)に排水量及び排水水質をご記 入ください。 → 様式２「水生生物保全環境基 準項目に該当する物質等の使用等 状況シート」にご記入ください。 ○ 上記以外（排水量50㎥/日未満 かつ 事業場内で有害物質を使用していない） → 調査は終了となりますが、水質 汚濁防止法第７条に基づく変更届等 の提出が必要な場合がありますので、 ご確認ください。 ⑤ 排水（雨水を除く。）は公共用水域に排出していない（排水の全量を下水道に放流している場合など） （２）排水量及び排水水質（平成26年度） 水質（基本項目） 排水口名称 排水量 排出先 全窒素 全りん ＢＯＤ 14 4.5 4.5 5.0 mg/L mg/L mg/L mg/L <0.5 <0.05 <0.003 ㎥/日 mg/L mg/L ㎥/日 mg/L ㎥/日 mg/L 亜鉛含有量 （全亜鉛） ふっ素 ｱﾝﾓﾆｱ・ｱﾝﾓﾆｳﾑ化合物 ・亜硝酸化合物及び 硝酸化合物 ｶﾄﾞﾐｳﾑ 全ｼｱﾝ ｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ 1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾀﾝ ベンゼン 1,4-ｼﾞｵｷｻﾝ 0.8 1 0.003 0.1 0.02 0.004 0.01 0.05 mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L <0.5 <0.001 <0.1 <0.08 <0.1 <0.0003 <0.1 <0.002 <0.0004 <0.001 <0.005 mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L ㎥/日 mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L 【注】① 冷却水のみを排出する排水口は水質を記入する必要はありませんが、その旨をご記入ください。 ② 排水口や測定項目が多く、記入欄が足りない場合は、本紙をコピーのうえ、ご使用ください。 mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L ㎥/日 第２排水口 10,000 祖父川 0.1 ほう素 1 第１排水口 5,000 祖父川 ＣＯＤ 水質（その他項目） （３）その他特記事項（特に、前年度から大きく変動している場合は、その理由をご記入ください。例：生産量の変動に伴う、生産工程の廃止による など） ○ 生産設備の増設に伴う排水量の25年度と比較して500㎥増加（水質汚濁防止法に基づく特定施設（表面処理施設５基：26.6設置届）の設置） ○ 生産工程の見直し（原材料の変更）に伴う水質項目にｶﾄﾞﾐｳﾑを追加（水質汚濁防止法に基づく変更届出提出済み（H26.9） 様式２ （記入例） 水生生物保全環境基準項目に該当する物質等の使用等状況調査票（26年度実績【H26.4.1～H27.3.31】） ・ ・ ・ 生産工程等における使用等（製造、貯蔵、処理、使用）の有無の該当する方に○をつけてください。 使用等している場合は、年間使用量（kg）をご記入ください。 年間使用量が100kg以上の場合に記入してください。 水生生物保全環境基準項目に該当する物質等を含む水（排水）の主たる処理方法を選択してください。 １ 排水処理（生物処理、凝集沈殿等） ３ 回収利用（クローズシステム）又は排水はない ２ 産業廃棄物として処分 ４ その他 ① 水生生物保全環境基準項目に該当する物質 使用等の有無 物質名 該当する方に○をつけてください。 1 ノニルフェノール 有 ・ 無 2 アルキルベンゼンスルホン酸及びその塩 有 ・ 無 ② 要監視項目に該当する物質 物質名 人 の 健 康 に 関 す る 項 目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 クロロホルム トランス-１，２-ジクロロエチレン １，２-ジクロロプロパン ｐ-ジクロロベンゼン イソキサチオン ダイアジノン フェニトロチオン（ＭＥＰ） イソプロチオラン オキシン銅（有機銅） クロロタロニル（ＴＰＮ） プロピザミド ＥＰＮ ジクロルボス（ＤＤＶＰ） フェノブカルブ（ＢＰＭＣ） イプロベンホス（ＩＢＰ） クロルニトロフェン（ＣＮＰ） トルエン キシレン フタル酸ジエチルヘキシル ニッケル モリブデン アンチモン 塩化ビニルモノマー 年間使用量（kg） 有に○を付けた場合記入してください。 kg 850kg 使用等の有無 年間使用量（kg） 該当する方に○をつけてください。 有に○を付けた場合記入してください。 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg 300,000kg 180,000kg kg kg kg 720kg 680kg 250kg kg kg 530kg kg kg kg kg 処理方法 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ 処理方法 １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ２ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ３ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ ・ ４ エピクロロヒドリン 全マンガン ウラン 水 フェノール 生 ホルムアルデヒド る生 項物 4-t-オクチルフェノール 目に アニリン 関 す 2,4-ジクロロフェノール （水生生物保全環境基準） 公共用水域における水生生物及びその生息又は生育環境を保全する観点から、全亜鉛、ノニルフェノール、直鎖アルキルベンゼンスルホン 酸及びその塩（LAS）の水質環境基準が定められている。 （要監視項目） 人の健康の保護に係る要監視項目：「人の健康の保護に関連する物質ではあるが、公共用水域等における検出状況等からみて、直ちに環境 基準とはせず、引き続き知見の集積に努めるべきもの」として、26項目が設定されている。 水生生物の保全に係る項目：「生活環境を構成する有用な水生生物及びその餌生物並びにそれらの生息又は生育環境の保全に関連する物 質ではあるが、公共用水域等における検出状況等からみて、直ちに環境基準とはせず、引き続き知見の集積に努めるべきもの」として、６項目 が設定されている。 ＊クロロホルム：人の健康の保護及び水生生物の保全に係る項目
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