第６回行田市少年少女囲碁大会参加申込書 平成２８年２月６日（土）開催 （ふりがな ） 生 年 月 日 氏 名 保護者 住 所 平成 ( 年 月 日 歳) 男・女 〒 TEL ◎出場希望種目に○をつけてください。 （１．１９路盤戦と指導碁の重複申込可） (２．１９路盤戦参加者は、ハンデ戦かノーハンデ戦のいずれかを選択) 出 場 希 望 種 目 ○１９路盤戦（１８級以上） ハンデ戦参加 申告段級 段 級 ノーハンデ戦参加 ○プロ棋士による指導碁 ○１３路盤戦（初心者対象）（１９級以下） ○入 ※ 門 教 室 個人情報につきましては、本大会に関係することのみに使用し、第三者に提供するこ とはありません。 ※ 入門教室に親子で参加ご希望の方は、氏名欄の上段にお子様、下段に保護者のお名前 をご記入ください。お子様が２名以上の場合は本用紙をコピーしてお申し込みください。 入門教室は、プロ棋士の指導の予定となっております。 ※ 持参、郵送又はＦＡＸのみの申込みとなります。（消印有効） ※ 出場される方には、後日通知いたします。 ※ 申込み受付期間 平成２７年１２月１５日～平成２８年１月２２日 ◎申込み先 行田市中央公民館 住 所 〒３６１－００３２ 行田市佐間３丁目２４番７号 ＴＥＬ ０４８－５５６－２６４９ ＦＡＸ ０４８－５５３－５７６０
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