小林市役所 健康推進課 小林市保健センター 〒886-0007 宮崎県小林市真方 89 番地 1 新別館内 TEL:0984-23-0323 FAX:0984-23-0325 平成 郵便番号 住所 子ども氏名 保護者氏名 生年月日 平成 年 月 健診同伴保護者氏名 （ 日 ） 連絡先 携帯（父・母・その他 かかりつけ医 無 有（ ） ） お子さんの状況 さんの状況について 状況について 経過 現在治療中の病気や、妊娠中や出産時、および健診等で様 ない ある 子をみていることはありますか （ 栄養・排泄 生後 1 ヶ月時の栄養法はどうですか 母乳 現在の赤ちゃんの栄養はどうしていますか 母乳（ 与え方はどうしていますか ほしがる時に与えている お母さんは甘いものや脂っこいもののとりすぎに気をつけ はい ） 人工乳 回／日） 人工乳（ 混合 cc× 回／日） 時間を決めて与えている いいえ ていますか 便の色は何色ですか 便の色（番号： ※母子健康手帳のうんちの色のカードと見比べてください 順調 番） 順調でない （ また、便の出かたはどうですか ） 発達 赤ちゃんとお母さんの視線はあいますか はい 追視（お母さんのことを目で追うこと）ができますか はい（できた時期 ： か月頃） いいえ いいえ 「あー」とか「うー」等の声（喃語）が出ますか はい（できた時期 ： か月頃） いいえ あやすと笑いますか はい（できた時期 ： か月頃） いいえ おもちゃなどを握ることができますか はい（できた時期 ： か月頃） いいえ 首がすわりましたか はい（その時期 か月頃） いいえ 自分の手を口元に持っていったり、指しゃぶりをしたりします はい（できた時期 ： か月頃） いいえ 音や声のするほうを向いたりしますか はい（できた時期 ： か月頃） いいえ 手や足の動きや、股関節の開き具合に心配はありますか いいえ 心配がある 赤ちゃんの肌の状態はどうですか きれい 調子がよくない ： か （ 生活状況 （ 赤ちゃんの睡眠はどうですか 順調 はい 予防接種を始めていますか はい ） 順調でない （ 赤ちゃんは機嫌よく過ごせていますか ） ） いいえ （ いいえ 裏面もご 裏面もご記入 もご記入ください 記入ください ） 相談したいことや 相談したいことや心配 したいことや心配なことがあればお 心配なことがあればお書 なことがあればお書きください 保護者の 保護者の方に質問します 質問します 問１ 楽しく子育てができていますか はい いいえ 問2 産後、退院してからの 1 ヶ月程度、助産師や保健師等からの指 はい いいえ どちらとも言えない 問３ お母さんはゆったりとした気分でお子さんと過ごせる時間があ はい いいえ 何ともいえない 導・ケアは十分に受けることができましたか りますか 問4 睡眠がとれていますか はい いいえ 問５ 食欲の変化がありますか はい いいえ 問６ 気持ちの落ち込みが長く（2 週間以上）続いていますか はい いいえ 問７ 育児、その他について何でも相談できる相手がいますか はい いいえ 問８ お子さんのお父さんは、育児をしていますか よくやっている 時々やっている ほとんどしない 何ともいえない 問9 問 10 小児救急電話相談（♯８０００）を知っていますか はい いいえ 赤ちゃんが、どうしても泣き止まない時などに、赤ちゃんの頭を はい いいえ 生後半年から 1 歳頃までの多くの子どもは、 「親の後追いをする」 はい いいえ 前後にガクガクするほど激しく揺さぶることによって、脳障害が 起きること（乳幼児ゆさぶられ症候群）を知っていますか 問 11 ことを知っていますか 問 12 あなたは、お子さんに対して、育てにくさを感じていますか いつも感じる 問 13 （問 12 で、 「いつも感じる」もしくは「時々感じる」と回答し はい 時々感じる 感じない いいえ た方へ質問します） 育てにくさを感じた時に、相談先を知っているなど、何らかの解 決する方法を知っていますか 問 14 この数ヶ月の間に、ご家庭で以下のことがありましたか １. しつけのし過ぎがあった あてはまるものすべてに○をつけてください ２. 感情的に叩いた ３. 乳幼児だけを家に残して外出した ４. 長時間食事を与えなかった ５. 感情的なことばで怒鳴った ６. 子どもの口をふさいだ ７. 子どもを激しく揺さぶった ８. いずれも該当しない 問 15 過去 1 年間に、あなた（お母さん）は歯科健診をうけましたか はい 問 16 妊娠中、あなた（お母さん）は喫煙をしていましたか あり（1 日あたり 本） いいえ なし 問 17 現在、あなた（お母さん）は喫煙をしていますか あり（1 日あたり 本） なし 問 18 現在、お子さんのお父さんは喫煙をしていますか あり（1 日あたり 本） なし 問 19 妊娠中、あなた（お母さん）は飲酒をしていましたか なし 問 20 妊娠中仕事を続けることに対し、職場から配慮されていましたか はい 問 21 マタニティマークを妊娠中に使用しましたか はい 問 22 この地域で、今後も子育てをしていきたいですか そう思う あり いいえ 妊娠中働いていなかった いいえ どちらかといえばそう思う どちらかといえばそう思わない そう思わない ※お子さんの様子を見させていただくため保育所・幼稚園などの関係機関と連携することに（同意する・同意しない） 。 未就園の方も回答ください。 ありがとうございました
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