オニヒトデ駆除活動参加のための医学的声明書

特定非営利活動法人沖縄県ダイビング安全対策協議会主催
オニヒトデ駆除活動参加のための医学的声明書
この質問表はオニヒトデ駆除活動中の発病による事故を防止するためのものです。該当する項
目がありましたら潜水専門医の同意、または別途な対応処置が必要です。虚偽の申告により事
故を起した場合は一切の補償を受けられないか、損害賠償を請求される場合があります。
１）全般
体調不良（過労、睡眠不足、二日酔い、
）である（いいえはい）
現在、治療中の病気（糖尿病、
）がある（いいえはい）
風邪気味（頭痛、鼻詰まり、咳、発熱、
）です
生活習慣病傾向（高脂血症、肥満、高血圧
）がある（いいえはい）
アレルギー（花粉症、食べ物
）がある（いいえはい）
（いいえはい）
海洋咬刺傷被害（オニヒトデ、
）を受けたことがある（いいえはい）
手術（
）を受けたことがある（いいえはい）
行動障害、精神障害、心理的障害と言われたことがある
（いいえはい）
身体運動機能に障害（
（いいえはい）
）がある
潜水障害（減圧症、
）になったことがある（いいえはい）
２）頭部
外耳、内耳、中耳、副鼻腔の疾患（
）がある
（いいえはい）
てんかん、けいれん、発作、失神等を起こした事がある
（いいえはい）
３）胸部
呼吸器疾患（ぜんそく、自然気胸、
）がある
（いいえはい）
心臓疾患（狭心症、心筋梗塞、
）がある
（いいえはい）
４）腹部
お腹が痛い。下痢や食欲不振で体力が落ちている
（いいえはい）
５）その他
乗り物酔いし易い
（いいえはい）
現在、喫煙習慣やアルコール等への依存症がある
（いいえはい）
女性の方で、妊娠している可能性がある
（いいえはい）
上記以外の特記事項：
＊記入後に体調の変化等があった場合はダイビング前に申告します。
年
月
日署
名
確認者
USA RSTC 基準準拠(2001 年)

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