お客様各位、 この度は、お客様よりお預かりしましたお荷物の取り扱いに不手際が生じ、お客様に多大なるご迷惑をおかけしましたことを心より深 くお詫び申し上げます。アメリカン航空は誠意を持ってお荷物の捜索に努めますが、一刻も早くお客様のお手元へお戻しするためにも 、本用紙へのご記入にご協力いただけますようお願いいたします。 全ての項目にご記入いただき、ご旅行日から45日以内にご提出いただけますようお願いいたします。尚、期限内に本用紙への記入を 完了しご提出いただけない場合、補償をお受けいただけない場合がございますのでご注意ください。 複数のお荷物が紛失の場合、お荷物ごとに別々の用紙に詳細をご記入ください。ご提出いただいた書類に不備がある場合、ご申告の処 理に影響する場合がございます。 T チェックリスト： ¨ 航空券お客様控え ¨ お荷物引換証 ¨ お荷物遅延中に購入した身の回り品の領収書原本 ¨ 高額品保険の領収書 ¨ 超過手荷物料金の領収書 ¨ 金額が 150 米ドルを超えるすべての品物の領収書 ¨ 申告される全ての方の政府発行の写真付き身分証明証（パスポートコピー） ¨ 破損の賠償請求：お客様のご請求が解決するまで、破損したお荷物または内容物はすべて保管いただきますようお願いいたします ¨ 航空会社にご提出いただいた書類はすべてコピーし、お客様ご自身の控えとして保管してください 用紙へのご記入が完了しましたら、郵送または FAX にて下記までお送りください： American Airlines, Inc. Central Baggage 4000 E Sky Harbor Blvd. Phoenix, AZ 85034 Fax 480-693-2305 E メール：[email protected] 賠償責任の限度額： お荷物の紛失、遅延または破損の賠償責任の限度額は次の通りとなります： 米国内旅行（米国内線のみの旅程）は、搭乗券をお持ちのお 1 人様あたり 3,500 米ドルが限度額となります。 お品物の種類によっては免責となる場合があります； 詳しくは AmericanAirlines.com にて運送約款をご覧ください 国際線旅行（国際線旅程の中の米国内線部分も含まれます）はモントリオール条約に基づきます。 航空券旅客１名あたり 1,131SDRs （特別引出権）が限度額となります ご協力いただき誠にありがとうございます。 アメリカン航空 本社手荷物サービス OP124（更新日 2015 年 8 月 25 日） Central Baggage Team 所有物質問用紙 AAdvantage 会員番号： _______ ファイル参照番号： ____________________ 賠償請求の種類：（複数可） ¨ お荷物の紛失 ¨ お荷物および／または内容物の破損 Mr. Mrs. Ms. ¨ ¨ ¨ 姓 ミドルネーム ¨ 内容物の紛失 ¨ お荷物遅延中に購入した身の回り品の費用請求 電話番号 名 ご自宅： ご自宅 都道府県 市区郡町村 番地以降 勤務先： 一時滞在先 都道府県 住所 住所 建物名・部屋番号 建物名・部屋番号 国名 国名 郵便番号 郵便番号 Ｅメールアドレス： 勤務先： ご職業： 市区郡町村 番地以降 全旅行日程表 出発地 目的地 利用航空会社 便名 ご搭乗日 過去5年間において、お客様ご自身または同一世帯の方で、アメリカン航空または他の航空会社に対し手荷物の損害賠償を請求されたことがありますか？ はい ¨ いいえ ¨ 「はい」の場合、航空会社名、ご請求者名およびご搭乗日をご記入ください（必要であれば用紙を継ぎ足し添付してください） 利用航空会社（複数） ___________________________________________ お名前（複数） _______________________________________________ 日付（複数） ___________________________________________________________________________________________________________________ 本用紙でご提供いただいた情報は他の航空会社、地域、州および連邦法執行機関や民間保険会社と共有される場合があります。 旅行者人数： お荷物の紛失を申告する 方の人数： 旅行目的 超過手荷物／重量超過手荷物料金を支 払いましたか？ はい ¨ 高額品保険をかけましたか？ 申告額（米ドル）： 紛失しているのはお荷物の内容物のみですか： いいえ ¨ はい ¨ いいえ ¨ はい ¨ いいえ ¨ 「はい」の場合、何個のお荷物からの紛失ですか？ はい ¨ 電話で ¨ お荷物が紛失された旨を、直ちにご利用航空会社に届け出ましたか？ 「はい」の場合、どちらのオフィスにご連絡いただきましたか？ 滞在期間 いいえ ¨ 係員に直接 ¨ ご到着後４時間以内に届け出をされなかった場合、その理由をご記入ください： お客様のお荷物を最後に確認されたのはいつ、どこでしたか？ 今回の紛失を他の航空会社にも届け出ていますか？ はい ¨ 「はい」の場合、届け出た航空会社名と空港名をご記入ください。 いいえ ¨ 内容証明と合意について 本合意は米国においてのみ適用されます。申告者は、本フォームを提出することにより、アメリカン航空の従業員が提供するいかなる援助も儀礼上の行為であり 、アメリカン航空の従業員または代理人が有する権利を放棄するまたは賠償責任を承認することにはならないことを、明示的に理解し同意するものとします。ア メリカン航空が必要とするその他すべての情報および／または本文に関連する文書は、リクエストに応じて申告者が提供し、本文の一部とみなされるものとしま す。 米国郵政公社は連邦法の下、米国の郵便制度を介して送られる虚偽のまたは不正な請求に関する調査管轄権を有し、アメリカン航空が当該請求を受けた場合、郵 政当局に報告されるものとします。米国州間輸送中の手荷物の紛失または当該輸送の窃盗は連邦法の管轄となるため、連邦捜査局による調査の対象となります。 OP124 (更新日 2015 年 8 月 25 日) 裏面もご記入ください お荷物と内容物の詳細 注：二つ以上の荷物を紛失された場合、当該お荷物および内容物に対し個別のリストをご記入ください。 お荷物の旅程： 荷物タグ上の便名（複数）： 預けた空港： お荷物のタグ番号（複数）： 荷物タグの目的地空港： ご搭乗者の航空券番号（複数）： 預けたお荷物の個数： お荷物をお預けいただいた場所： カーブサイド ¨ チェックインカウンター ¨ 搭乗ゲート ¨ その他 ¨ 受け取ったお荷物の個数： 途中でお荷物を預け直し、新しい荷物タグが発行されましたか？ はい ¨ はい ¨ いいえ ¨ 税関でお荷物を一旦受け取られましたか？ いいえ ¨ 該当なし¨ 「はい」の場合、それはどちらの空港でしたか？ 「はい」の場合、それはどの空港でしたか？ もしご旅行を始めてから旅程が変更となった場合、詳細をお書きください： お荷物は箱で梱包されていましたか？ はい ¨ いいえ ¨ お荷物の外見にはカバーがかかっていますか？ （例：ゴルフバッグ） はい ¨ いいえ ¨ お荷物（複数）に付けている名札のお名前は、ご搭乗者様のお名前と異なりますか？ お名前が異なる場合はご記入ください。 お客様のお荷物の目印となるイニシャル、マーク、タグ、リボン、コード、テープ等がございましたら、全てご記入ください（複数可）： 鞄のタイプ 素材 色（複数） ブランド名 鞄の寸法 ¨ ハード ¨ソフト 性別 = M：男性用 サイズ 性別 M、F、 詳細 CH、I 個数 品目／製品 １ 靴 12 Ｍ ４ Ｔシャツ Ｌ Ｍ F：女性用 ファスナー式 キャスター 伸縮ハンドル ¨ はい ¨ いいえ ¨ あり ¨ なし ¨ あり ¨ なし CH：子供用 色 購入日 鞄の購入金額 I：幼児用（２歳未満） 素材 ブランド名 購入店 購入日 購入金額 白と青のストライプ レザー Nike Sears 1 月 13 日 55 米ドル 肌着 綿 Hanes JCP 1 月 13 日 20 米ドル 白 内用品が書ききれない場合は、別紙にご記入ください。 全ての品物に対し出来る限り完全な内用品の詳細と 合計： 金額をご記入ください。また、150 米ドル以上の品物はレシートを添付ください。 米ドル 私は、この用紙に記述した内容および添付書類が正確、完全で正しいことを証明します。ここにアメリカン航空に対し、 （日付）に紛失が発生した合計金額＄ （米ドル）の紛失の損害賠償を請求します。 ____________________________________________________________ _________________________________________________________ ご請求者の署名 ご請求者の署名* 日付 日付 お荷物の紛失を申告する 各搭乗者のご署名が必要となります。 お子様が 18 歳未満の場合、保護者の方がご署名できます。
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