氏名や住所が変わったとき、国民年金基金の 加入資格を喪失したときは、この用紙を使用 して国民年金基金に届出してください。 氏名・住所変更届 国民年金基金 ① 届 書 コ ー 氏 名 変 更 届 住 所 変 更 届 資 格 喪 失 届 加 ② 入 資 格 喪 失 届 ド 地域型基金用 ０２１１ ０２４１ ０７０１ 員 番 【加入者が自ら署名する場合は、押印は不要です】 号 ③ 氏名（氏名変更される場合は変更後の氏名） ④ フリガナ 郵 便 番 号 市 区町村コード ⑧ 生 ５：昭和 印 ⑤ 平成 年 月 日 提出 ⑥ 電 話 番 号 年 月 年 日 月 日 ７：平成 ⑦ 日 中 連絡がつく電話番号 住 所 （住所変更される場合は変更後の住所） 都 道 府 県 年 ⑨ 変更・資格喪失年月日 月 日 平 成 【氏名変更届】 ⑩ 変 更 前 氏 名 ⑪ フリガナ 加入員証を添付できない場合はその理由を記入して ください。（例：紛失したため） （理由） 【住所変更届】 （同一都道府県内での変更） ⑫ 変 更 前 住 所 都 道 府 県 【資格喪失届】 ⑬ 喪 失 理 由 ０１．国民年金の第１号被保険者でなくなったため（厚生年金加入、海外転居など） ０２．他の都道府県に転居したため（下記⑭へ転居先の住所を記入してください） ０３．国民年金の保険料が免除されることとなったため（一部免除、学生納付特例、若年者納付猶予を含む） ０４．農業者年金の被保険者になったため 郵 便 番 号 ⑭ 新 住 所 市 区町村コード 日 中 連絡がつく電話番号 都 道 府 県 ○記入上の注意 １．①の欄は該当する届に○を付してください。 金 受 付 ２．②∼⑧欄は必ず記入してください。 基 印 ３．氏名変更届の場合は、加入員証を添付（コピー不可）してください。 （添付できないときはその理由を⑪欄に記入） ４．住所変更届は同一都道府県内で住所を変更したときに記入してください。 ５．⑬の「喪失理由」欄は該当するものに○を付してください。 ６．⑬の「喪失理由」欄で「０２」に○を付した方は、⑭の「新住所」欄に転居先住所を記入してください。 ７． 「市区町村コード」欄は記入しないでください。 ８．資格喪失届の場合は、資格を喪失したことを明らかにすることができる書類を添付してください。 １ ５ ０ ３１ ０ ４ １
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