オートキャンプ場(補助金対象施設) 利用申込書兼通知書 太枠内をご記入ください。(7名以上で申込みの場合は別の申込書にご記入ください。) 記号・番号 申 込 代 表 者 事業所名(勤務先) (自宅または勤務先) 利用通知書 送付先 代表者 氏名 日中連絡 のとれる ） 電話番号 泊数 ←該当する方を○で囲んでください 〒 宛名：代表者と違う場合（ 宿 泊 日 月 年 日 曜日 勤務先 自宅 携帯 利用サイトまたはコテージ数 サイト （区 画） 泊 棟 利用施設名 契 約 施 設 名 利 用 者 ( 全 員 の 記 入 が 必 要 で す ① キャンプ・アンド・キャビンズ那須高原 ⑧ 五十沢キャンプ場 ② 榛名湖オートキャンプ場 ⑨ ニュー・グリーンピア津南オートキャンプ場 ③ ケニーズ・ファミリー・ビレッジ ⑩ 休暇村伊良湖オートキャンプ場 ④ 有野実苑オートキャンプ場 ⑪ 家族旅行村ビラデスト今津 ⑤ オートキャンプしあわせの丘ﾘｿﾞｰﾄ ⑫ マイアミ浜オートキャンプ場 ⑥ 氷川キャンプ場 ⑬ ウェルネスパーク五色オートキャンプ場 ⑦ 川井キャンプ場 ⑭ 休暇村紀州加太オートキャンプ場 ) 利用者種別 ・ 被保険者・被扶養者・一般 男・ 女 ・ 被保険者・被扶養者・一般 男・ 女 ・ 被保険者・被扶養者・一般 男・ 女 ・ 被保険者・被扶養者・一般 男・ 女 ・ 被保険者・被扶養者・一般 男・ 女 ・ 被保険者・被扶養者・一般 男・ 女 ３，０００円 × （ × （ 氏 名 性別 記 号 ・ 番 号 ）泊× （ ）泊× （ 続柄 年齢 備考 ）サイト ）棟 補助金額 組 合 使 用 欄 受付年月日 組合承認印 組合承認印なきものは無効 ① ② ③ ④ 予約は各施設へ直接お願いします。（組合名・事業所名・申込代表者名・利用人数をお申し出ください。） 予約が済みましたら、利用日の１０日前までにこの申込書を組合本部施設課へ提出してください。 組合員の資格確認後、組合承認印を押印した利用通知書（以下「利用通知書」という。）を郵送します。 利用日に利用通知書を現地フロントへ提出してください。利用料金からこの通知書に記載された補助金額を差引いた料金でご 利用いただけます。 注意：キャンセルや変更（メンバー・人数）等につきましては、利用施設および組合本部施設課へご連絡のうえ交付済の利用通知書 注意：を組合本部施設課へお返しください。変更等の場合は利用通知書の再発行が必要となります。 〔個人情報について〕 この申込書に記載された申込みに関する個人情報は、その保護に努め、安全に保管し、保養所利用に係わ 〔個人情報について〕 る業務および皆さまの健康保持・増進のために行う保健事業の目的以外には使用しません。 問合せ 東京実業健康保険組合 施設課 ・ 〒１０３−８４６５ 中央区東日本橋３-１０-４ 申込み 電話 ０３-３６６３-１３６１(代) ＦＡＸ ０３-３６６３-１５１０ ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ http//www.tojitsu-kenpo.ｏｒ.ｊｐ/ h28.3
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