申込者記入欄 （法人） フリガナ T E L 名 称 F A X 所在地 〒 支 店 設 立 年 月 資本金 万円 取引銀行 銀行 支店 従業員数 人 年商 万円 所有不動産 ・無 ・有 ・土地 ・建物 ・賃貸物件（ ） ・保養所 ・他（ ） フリガナ 本籍地 代表者 T E L/携帯 生年月日 年 月 日 歳 現住所 住居 ・日本 ・その他（ ） ご家族 本人含まず 人（内子供 人） 同居人 人 〒 ・自己所有 ・賃貸物件 ・実家同居 その他（ ） 住居以外の不動産所有 ・無 ・有（ ） 取引銀行 フリガナ 本籍地 ・日本 ・その他（ ） 連 帯 氏名 T E L/携帯 生年月日（ 年 月 日 歳） 保 〒 住 居 ・賃貸・所有権（ ） 証 住所 人 家 族 本人含まず 人（内子供 人） 同居人 人 昨年の年収約 万円 ・ ・無 ・有（ ） 賃借人との関係 緊 住居以外の不動産所有 急 名称 TEL 連 絡 勤務先 所在地 従業員数 約 人 人 業種 職種 役職 勤続 年 店舗の使用目的 業 以外の使用は致しません。 本書にて対象物件の店舗賃貸借契約の申込を致します。上記内容に虚偽はございません。 賃貸人様側にて内容を確認、審査の上ご了解頂ければ日時の打合わせ、契約の段取りをお取りください。 当方はご連絡いただきました（ ）日後までに契約締結を行えます。 ※審査の結果、お断りする場合がございます。その際はお断り理由をお知らせすることはできません。 平成 年 月 日 《客付仲介業者》 名称 所在地 《申込人》 住所 氏名 印 TEL FAX 担当/ TEL 携帯 賃貸借店舗借受申込書 《物件の表示》 所在地 名 称 階 号 《賃貸条件》 賃 料 円（税込） 共益費 保証金 円 償 却 敷 金 円 礼 金 円（税込） ヶ月（税込） ※お申込み約定及び注意事項です。お申込時に必ずお読みください。 一、お申込書には、虚偽の無いようご記入ください。審査時、契約後日にも虚偽が判明した場合解約となる場合があります。 一、審査の結果、お断りする場合がございます。又、お断りした場合、それにより生じる損害保証金、慰謝料等いかなる名目 ご請求にも応じできませんので予めご了承くださいませ。 一、連帯保証人様は、貸主承諾範囲の保証能力のある、近県在住の方でお願い致します。（保証会社加入をお願いする場合あり） 一、連帯保証人様へ確認のお電話が入りますので、予めお伝えください。 一、次の場合は契約をお断り致します。又、契約締結後であってもそれが判明した場合、即時契約解除の特約対象となります。 ①本書記入内容に虚偽の事実が判明したとき。 ②賃借人様及び連帯保証人様において反社会的（暴力団・右翼団体等）な団体、個人と直接、間接を問わず関与していることが明白と なった場合、又は、店舗従業者及び物件の使用形態が近隣の迷惑となり、改善要望にも従って頂けないと賃貸人が判断したとき。 ③賃貸人の許可なしに物件の使用目的の変更、（他の目的の並行使用を含む）が行われたとき。 転貸又はその類似行為、第三者との共同使用が行われたとき。 一、契約締結時に賃借人様、連帯保証人様共に、住民票、印鑑証明書、他貸主希望書類の提出をお願いしております。 一、契約前、又は契約締結後にも、公正契約、賃料保証会社との保証契約をお願いする場合があります。 一、重要事項の説明、契約書類への実印の押印の上での契約締結となります。 ◎ 個人情報の取り扱いについて 本書に関する貴殿の個人情報に関し、本件店舗の賃貸人、契約後に公正契約、賃料保証契約をお願いする場合、 その関係人へその内容が提供されますので予めご了承くださいませ。 上記内容確認、認諾の上本申込書記入し提出致します。 ・特記事項 日信商事株式会社 東京都板橋区上板橋1－21－4 TEL 03-3932-1146 FAX 03-3932-1147
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