第１号様式 入 院 申 込 書 ① 入 院 希 望 者 （フリガナ） 氏 名 性別 氏 名 ③事故発生年月日 ④現在治療・介護を受 けている場所 入院希 同 居 ･ 望者との 別 居 の 続柄 別 年令 昭和 平成 年 平成 １自宅 年 月 日 職業・勤務先 月 ( 日 歳) ２病院 名 ⑤現在介護に従事して いる者及び直近1ヶ月 間の介護日数 治療又は介護等に関 ⑥する費用の支払状況 （直近３ヶ月分） 備 考 医療保険の 記 号 ・番 号 ３その他 称 名 所在地 １ 病院その他の施設 及び事業所の職員 称 所在地 ２ 家族 ３その他（ （主たる介護者の氏名： ） ） （ 支 払 先 １病院その他の施設 支払金額 (平均月額) 氏 ⑦入院した時の 費用負担者 生年月日 〒 （フリガナ） 現 住 所 ② 家 族 の 状 況 男・女 ２事業所 円 日） ３その他 円 円 入院希望者との続柄（ 名 ） 〒 連 絡 先 TEL 支払方法 その他 身 体 障 害 者 手 帳 の有 無 有 ・ 無 貴 所 への入 院 を申 し込 みます。ついては、上 記 の記 載 事 項 は事 実 に相 違 ありません 。 平成 年 月 日 岡山療護センター センター長 衣笠 和孜 殿 入院希望者 氏名 申 込 者 氏名 住所 印 入院希望者との続柄（ TEL ）
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