大阪市認知症対策連携強化事業認知症のステージ ● 認知症のステージによる“認知症の人の受診のための連携シートⒸ”活用法 M C I 物忘れ.80 代. 男性.老夫婦世帯. 高血圧.糖尿病軽 ● 度中等 AD. 80 代. 女性. 独居. 物忘れへの不安強い重度 ● 度急激な BPSD 出現. 80 代. 男性.老夫婦世帯キーワード；複数の通院先による多重処方キーワード；不要なプロバイダー契約キーワード;BPSD.精神科医療機関との連携 (概要) (概要) (概要) 数年前から物忘れあり。本人も自覚。複数通院による多重処方、薬の飲み忘れ、かかりつけ医が妻に生活指導行うが血圧・血糖のコントロール不良。記憶障害進行、ケアマネジャーはかかりつけ医に相談。物忘れへの不安強く、経過観察。ケアマネジャーがパソコンのない自宅でプロバイダー契約書を発見。妻が脳梗塞で入院中に認知症症状が出現。２ヵ月後、暴言・フォークを振り回すような暴力がみられるようになる。通院歴はなし。医療との連携ポイント１老夫婦世帯の状況を把握し、かかりつけ医に物忘れからくる生活の困難さを具体的に伝える２処方の一本化３かかりつけ医と専門医との連携(両者に連携シートを情報提供) 医療との連携ポイント１本人の権利擁護のために鑑別診断が必要なこと、権利侵害を受けやすい現状をかかりつけ医に伝える２診断後、あんしんさぽーと契約を検討連携シートの活用法医療との連携ポイント１本人の症状から他害性が高く、専門治療が先決２医療判断に必要な本人の病状を的確に伝える３治療に必要な、経済状況の把握連携シート活用法連携シート活用法 [２認知症の経過]の症状の急激な進行に✓ し、「その他具体的」に具体的症状を記入 [１受診目的]の鑑別診断にチェック [４既往歴]項目を参考に[６特記事項]に複数通院先と投薬内容、服薬状況を記載し(※複数の場合)、かかりつけ医への情報提供妻は要介護 1 で理解力も乏しく本人介護は難しい [５生活状況]キーパーソンの理解力・判断力が乏しい状況を記入 ● [２認知症の経過]症状について「その他具体的」に不要な契約をした経過を記入 (概要) ２年前から物忘れ、意欲低下。長年の知人が異変に気づく。株の先物取引により資産を損失したが、契約したことを忘れている。近隣からの嫌がらせを訴え転居２回。医療との連携ポイント１認知症相談が可能な医療機関リスト＊を参照。「かかりつけ医」を見つける２医師に生活障害等の情報提供を行い、今後の成年後見制度の活用を検討する連携シート活用法 [6 その他]に別紙:自由記載欄に記入ポイントを書き、[別紙:自由記載欄]に、記憶障害による「生活の困難さ」の様子を簡潔に記入・本人は、契約内容を理解しておらず、消費者センターにも相談したが、認知症診断されていないため、本人にも過失があるとの見解で少ない貯金から損失を支払った。・近隣の人が植木鉢を隠したり、悪口を言うなどの嫌がらせを受けたと訴え、2 回転居している。５万円 [５生活状況]の経済状況に記入不足分は、長男が支援可能訪問営業者に言われるまま契約を交わしているが、書類を見ても覚えがない。日頃より誰彼かまわずお茶をふるまい歓迎している様子あり。 . ● 被害妄想？. 70 代前半.かかりつけ医がいない. キーワード;覚えのない契約と身寄りのない女性自宅前で暴言を吐きながらフォークを振り回し、妻や関係者を攻撃する行為あり、関係者も手がつけられない状況。「別紙：自由記載欄」記入ポイントキーワード；無収入の男性との再婚による生活困窮 (概要) 認知症の本人・家族が医師に正確に伝えられない場合、次の①～⑤を参考に記入しましょう。 ① 毎日の食事・服薬・排泄状況 ② 介護家族の状況 ③ 複数の医療機関に受診している場合、検査デ要介護３。本人は遺族年金受給中止となることを理解せず婚姻届提出。無収入となり急速に生活困窮に陥る。介護保険サービス利用料未払いにより、サービス提供が困難。ータ、処方薬の情報を記入（もしくはお薬手帳を持参） ④ 今回の症状が日常生活にどのように影響しているのか、生活の困難さを具体的に記入 ⑤ サービス担当者会議や地域ケア会議・権利擁護相談（大阪市社会福祉研修・情報センター）など、複数でケース検討した参加者・内容を簡潔に記入医療との連携ポイント１かかりつけ医と専門医に生活障害等、情報提供 (両者に連携シートを情報提供) ２権利擁護ケースとして医師に弁護士の見解を伝える。連携シート活用法婚姻届の意味を理解しないまま届出を提出している。 [２認知症の経過]に該当項目がない場合は、「その他具体的」に記入 [別紙自由記載欄]地 ○月×日地域ケア会議域ケア会議や弁護士（行政・サービス関係者・民生委員・包括）等による権利擁護相 ○月△日権利擁護相談談結果を簡潔に記入（弁護士・社会福祉士・ケアマネ・包括）＊大阪市内の医師会数か所で作成、一部医師会ホームページでアップ編集・発行；社会福祉法人大阪市社会福祉協議会認知症地域支援推進員(認知症連携担当℡06-6765-5606) 《本人の権利擁護のために受診を必要とする場合》《かかりつけ医から家族に必要な生活上の助言の場合》《家族の理解不足から支援につなげられない場合》《本人のＢＰＳＤにより自傷他害がみられている場合》 “本人の判断能力が不十分”な様子を具体的に伝え、その状態が認知症によるものか、☑鑑別診断、☑成年後見制度の活用(鑑定診断など)につなげていくことが大切です。家族が“薬による影響の不安や過剰な期待から、本人への対応に混乱がある”、“治療の理解がされず、服薬ができていない”場合、☑生活上の助言を受けることが大切です。認知症の診断をしているものの、家族が本人の症状が認知症によるものと理解していない場合、☑病気の説明、☑予後の説明に✓し、かかりつけ医に伝える必要があります。自傷他害がある場合は、本人が心身ともに落ちつくよう早期受診し、適切な医療につながるよう支援が必要です。記入例：☑その他（興奮が強く自傷他害がみられる）アルツハイマー型認知症を診断された方の連携シート記入例《裏面：生活・介護情報》《表面：医療情報》 ❀受診目的の✓は、３つまでにしましょう。 ✓が多すぎると、何を求めて受診するかが伝わりません。目的をしぼりこみましょう。１受診目的(当てはまる項目に☑をお願いします。) ➹家族情報について検査や入院等、家族の同意が必要になることがあるため、記入しましょう。 ☆日常生活状況その他：記入例・食事「同じものが冷蔵庫にたくさん入っている」「消費期限が切れている」・移動「伝え歩きをしている」・服薬管理「本人が管理してるが、家族の声かけが必要」・調理「作っている様子がない」・受診「病状を伝えられない」「医師の指示を忘れている」など気になる様子を記入しましょう。 ❀今回の症状はいつ頃から？どのような症状で困っているのか？具体的に記入しましょう。 ❀かかりつけ医と情報共有した“連携シート” は、紹介先の医療機関に対しても情報共有しましょう。 ❀既往歴について認知症の場合、高血圧や脂質異常症、糖尿病などが要因になるため大事な情報です。 ❀投薬状況や処方箋の内容についてはお薬手帳を活用しましょう。複数の診療科から処方されている場合、把握する必要があります。 ➹喫煙や飲酒の習慣については、診断・治療に影響があるため必要な情報になります。 “連携シート”の手引き『“認知症の人の受診のための連携シート”活用のすすめ』や、直接入力できる Excel 版連携シートについては大阪市社会福祉協議会ホームページをご参照ください。