＜初診をご予約の患者様へ＞＊予診票・治療歴・問診票記入についての

＜初診をご予約の患者様へ＞
＊予診票・治療歴・問診票記入についてのご注意
来院されてから診察までの時間を短縮するために、診察に必要な情報＜予診表①②・治療歴①
②・問診票＞をわかる範囲でしっかりとご記入の上、初診当日にご持参お願い致します。
記入漏れや不明確な点がある場合は、診察前に看護師からの聴取が追加で必要となります。そ
の場合、診察の順番が遅くなる可能性がございます。ご了承ください。
《予診表①》
フリガナ
フリガナ
妻氏名
夫氏名
生年月日西暦　年
月　日生（　歳）生年月日
身長：　cm　・　体重：　Ⅰ 結婚について
Ⅱ 不妊期間
西暦　ID.　年
月　日生（　歳）
Kg
□　結婚　（西暦
年
月）
□　再婚　（西暦　年
月）
□　事実婚（西暦
年
月）
□　未婚
*入籍予定(なし・あり(いつ頃　))
（　年　ヶ月）
Ⅲ 今回受診された理由は？
□　検査（不妊症・不育症）を希望　□　流産・死産となる　□　胚が着床しない
□　一般治療希望(ﾀｲﾐﾝｸﾞ法・人工授精)
□　他院より紹介
□　体外受精・顕微授精を希望
□　相談のみ(検査希望なし)
□　男性不妊の検査・相談（無精子症、射精障害、EDなど）
□　その他(　)
①最終月経　：　月　日から　日間
本日月経周期（　）日目
②月経周期（月経開始日から次の月経開始まで）
Ⅳ 月経について
□　順調　（　日周期）　□不順　（　日～　日周期）
③月経量：（多い・普通・少ない）　④ 痛み：（強い・少し・なし）
Ⅴ 手術や大きな病気について
今までに経験した病気や、現在治療中の病気はありますか？　(　なし　・　あり　)
*「あり」場合は、詳細をご記入ください。
1
婦人科の病気
西暦　年　月　年　月　年　月　年　月　病名
治療内容
病院名
今までに経験した病気や現在かかっている病気はありますか？　(　なし　・　あり )
癌　・　糖尿病　・高血圧　・心臓病　・　肝臓病　・　腎臓病・甲状腺疾患・
精神疾患　・
その他（　）
*「あり」場合は、詳細をご記入ください。
2
婦人科以外の病気
西暦　年　月　年　月　年　月　年　月　病名
治療内容
病院名
KPt予診票①150226
《予診表①》
ID.　フリガナ
ナンバ　ハナコ
フリガナ
ナンバ　タロウ
妻氏名
難波　花子
夫氏名
難波　太郎
生年月日
西暦　1976年 2月　27日生（　39歳）
生年月日
身長：　160cm　・　体重：　50
西暦　1973年
6 月　18日生（　41歳）
Kg
□　未婚
□　結婚　（西暦　2010　年　6月）
Ⅰ 結婚について
□　再婚　（西暦　年　月） *入籍予定(なし・あり(いつ頃　))
□　事実婚（西暦　年　月）
（　3　年　7　ヶ月）
Ⅱ 不妊期間
Ⅲ 今回受診された理由は？
□　検査（不妊症・不育症）を希望　□　流産・死産となる　□　胚が着床しない
□　一般治療希望(ﾀｲﾐﾝｸﾞ法・人工授精)
□　他院より紹介
□　体外受精・顕微授精を希望
□　相談のみ(検査希望なし)
□　男性不妊の検査・相談（無精子症、射精障害、EDなど）
□　その他(　)
①最終月経　：　2月　20日から　6日間
本日月経周期（　8　）日目
②月経周期（月経開始日から次の月経開始まで）
Ⅳ 月経について
□　順調　（　日周期）　□不順　（　35日～　50日周期）
③月経量：（多い・普通・少ない）　④ 痛み：（強い・少し・なし）
Ⅴ 手術や大きな病気について
今までに経験した病気や、現在治療中の病気はありますか？　(　なし　・　あり　)
*「あり」場合は、詳細をご記入ください。
西暦　1
婦人科の病気
年　月　2008年　7月
年　月　年　月　病名
治療内容
病院名
子宮筋腫
腹腔鏡手術
△△市民病院
今までに経験した病気や現在かかっている病気はありますか？　(　なし　・　あり )
癌　・　糖尿病　・高血圧　・心臓病　・　肝臓病　・　腎臓病・甲状腺疾患・
精神疾患　・
その他（　）
*「あり」場合は、詳細をご記入ください。
2
婦人科以外の病気
西暦　年　月　年　月　年　月　年　月　病名
治療内容
病院名
KPt予診票①(見本)150226
《予診表②》
ID.　Ⅵ 子宮癌検査について 1年以内に子宮頸癌の検査を受けましたか？
□受けた　（　年　月ごろ）
□受けてない
結果　□異常なし　□異常あり（　）
Ⅶ 風疹について
□風疹にかかったことがある　（　年　月ごろ）
□風疹ﾜｸﾁﾝ（ＭＲﾜｸﾁﾝ）を受けたことがある（　年　月ごろ）
□風疹抗体検査を受けたことがある（　年　月ごろ　→結果　倍　）
＊妊娠回数（　回）　Ⅷ 妊娠について
＊出産回数（　回）　＊流産回数（　回）　＊中絶回数（　回）
年　月
妊娠週数
出生体重
性別
ｇ □分娩（　経腟・帝王切開）
妊娠　週
1
西暦
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
Ⅹ
Ⅺ
□中絶　□死産
年　月
（　ヶ月）
Ⅸ
□流産（妊娠反応のみ・胎嚢のみ・心拍が見えた）
ｇ □分娩（　経腟・帝王切開）
妊娠　週
西暦
□中絶　□死産
年　月
（　ヶ月）
6
□流産（妊娠反応のみ・胎嚢のみ・心拍が見えた）
ｇ □分娩（　経腟・帝王切開）
妊娠　週
西暦
□中絶　□死産
年　月
（　ヶ月）
5
□流産（妊娠反応のみ・胎嚢のみ・心拍が見えた）
ｇ □分娩（　経腟・帝王切開）
妊娠　週
西暦
□中絶　□死産
年　月
（　ヶ月）
4
□流産（妊娠反応のみ・胎嚢のみ・心拍が見えた）
ｇ □分娩（　経腟・帝王切開）
妊娠　週
西暦
□中絶　□死産
年　月
（　ヶ月）
3
□中絶　□死産
□流産（妊娠反応のみ・胎嚢のみ・心拍が見えた）
ｇ □分娩（　経腟・帝王切開）
妊娠　週
西暦
病院名
年　月
（　ヶ月）
2
妊娠経過
男・女
□流産（妊娠反応のみ・胎嚢のみ・心拍が見えた）
喫煙について
喫煙していますか？
いいえ・　はい　（　本/日：　喫煙年数　年）
ご主人は、喫煙されていますか？
いいえ・　はい　（　本/日：　喫煙年数　年）
当クリニックまでの通院時間は？
約　時間　分　交通機関　(　)
お仕事をされていますか？
なし・あり　勤務時間(　時～　時　)　常勤　・パート　職種(　)
KPt予診票②150226
《予診表②》
ID.　Ⅵ 子宮癌検査について 1年以内に子宮頚癌の検査を受けましたか？
□受けた　（　2014年　4月ごろ）
□受けてない
結果　□異常なし　□異常あり（　）
Ⅶ 風疹について
□風疹にかかったことがある　（　年　月ごろ）
□風疹ﾜｸﾁﾝ（ＭＲﾜｸﾁﾝ）を受けたことがある（　2013年　5　月ごろ）
□風疹抗体検査を受けたことがある（2014年　4月ごろ　→結果　64倍　）
＊妊娠回数（　1　回）
Ⅷ 妊娠について
＊出産回数（　回）　＊流産回数（　1　回）　＊中絶回数（　回）
年　月
1
妊娠週数
出生体重
性別
妊娠　4週
西暦
ｇ □分娩（　経腟・帝王切開）
ｇ □分娩（　経腟・帝王切開）
男・女
男・女
男・女
男・女
Ⅹ
Ⅺ
□中絶　□死産
年　月
（　ヶ月）
Ⅸ
□流産（妊娠反応のみ・胎嚢のみ・心拍が見えた）
ｇ □分娩（　経腟・帝王切開）
妊娠　週
西暦
□中絶　□死産
年　月
（　ヶ月）
6
□流産（妊娠反応のみ・胎嚢のみ・心拍が見えた）
ｇ □分娩（　経腟・帝王切開）
妊娠　週
西暦
□中絶　□死産
年　月
（　ヶ月）
5
□流産（妊娠反応のみ・胎嚢のみ・心拍が見えた）
ｇ □分娩（　経腟・帝王切開）
妊娠　週
西暦
□中絶　□死産
年　月
（　ヶ月）
4
□中絶　□死産
□流産（妊娠反応のみ・胎嚢のみ・心拍が見えた）
ｇ □分娩（　経腟・帝王切開）
妊娠　週
西暦
□流産（妊娠反応のみ・胎嚢のみ・心拍が見えた）
年　月
（　ヶ月）
3
□中絶　□死産
○×病院
男・女
妊娠　週
西暦
病院名
2014 年　8 月
（　ヶ月）
2
妊娠経過
男・女
□流産（妊娠反応のみ・胎嚢のみ・心拍が見えた）
喫煙について
喫煙していますか？
いいえ・　はい　（　本/日：　喫煙年数　年）
ご主人は、喫煙されていますか？
いいえ・　はい　（　10本/日：　喫煙年数　20年）
当クリニックまでの通院時間は？
約　0　時間　45分　交通機関　(　ＪＲ　)
お仕事をされていますか？
なし・あり　勤務時間(　9　時～　17　時　)　常勤　・パート　職種(　事務職　)
KPt予診票②見本150226
≪問診票≫
奥様ID
氏名
Ⅰ.下記の疾患や症状、アレルギーの経験などについてお答えください
①喘息（小児喘息を除く）にかかったことはありますか？
ない
ある
・アスピリン喘息と診断を受けましたか？
ない
ある
②小児喘息にかかったことはありましたか？
ない
ある
最終発作　(　年　月位)
③ピリンアレルギーと言われたことはありますか？
ない
ある
いつ頃　(　)
④内服薬や注射で、アレルギーを経験したことはあ
りますか？
ない
ある
いつ頃？
薬品名
いつ頃　(　)
最終発作　(　年　月位)
症状
年　月
年　月
年　月
⑤歯科などの局所麻酔で、トラブルを経験したこと
はありますか？
ない
ある
いつ頃　(　)
症状　(　)
⑥手術や麻酔時にトラブル、その他の異常な症状を
起こした経験はありますか？
ない
ある
いつ頃　(　)
症状　(　)
⑦薬品以外でアレルギーを経験したことがあります
か？
ない
ある
ゴム・アルコール綿・金属・その他(　)
食べ物(大豆・卵(卵黄・卵白))・その他(　)
その他(　)
⑧不整脈・心臓病(病名　)
ない
ある
いつ頃　(　)
治療中(薬品名　)・現在治療なし
⑨てんかんを指摘されたことはありますか？
ない
ある
いつ頃　(　)
治療中(薬品名　)・現在治療なし
⑩甲状腺機能異常：ﾊﾞｾﾄﾞｳ病・橋本病・他(　)
を指摘されたことはありますか？
ない
ある
いつ頃　(　)
治療中(薬品名　)・現在治療なし
⑪精神科や神経科の病気(病名　)
ない
ある
いつ頃　(　)
治療中(薬品名　)・現在治療なし
⑫緑内障・眼圧が高いと言われたことはありますか？ない
ある
いつ頃　(　)
治療中(薬品名　)・現在治療なし
⑬血が止まりにくかった経験はありますか？
ない
ある
いつ頃　(　)
治療中(薬品名　)・現在治療なし
⑭今までに右記のような症状が起こったことがあり
ますか？
ない
ある
過緊張・過呼吸・パニック発作・その他(　)
⑮副腎皮質ホルモン（ステロイド）を長期に使用し
たことはありますか？
ない
ある
いつ頃　(　)
症状　(　)
⑯その他、現在治療中の病気はありますか？
ない
ある
病名　(　)
(薬品名　)
病名　(　)
(薬品名　)
（薬品名をお書きください）
上記に記入以外で現在常用中の薬やサプリメント
Ⅱ.常用薬について
はありますか？
ない
ある
ＫＰｔ問診票150207
《泌尿器科問診表》
氏名
ID
生年月日年月日才
職業
身長ｃｍ体重ｋｇ血液型型
①個人歴について
奥様氏名
結婚（昭和・平成年月）
避妊期間あり年・なし
離婚（昭和・平成年月）
お子様いる才・いない
再婚（昭和・平成年月）
同棲（昭和・平成年月）
未婚
②性機能について
性欲について普通・少ない方・なし
性交渉について普通にできる（１ヶ月に回）・困難
勃起についてする・しない
射精について（腟内で）する・しない
射精について（マスターベーションで）する・しない
精液検査を受けたことある（検査日：）・なし
男性不妊の治療をうけたことある（病院名）・なし
③病歴について
下記のような症状・病気・手術などしたことがありますか？（ ○ で記入）
３９度以上の発熱・性病・睾丸を降ろす手術睾丸を打って腫れたこと・睾丸のふくろ（陰のう）に水が溜まったこと
鼠径（そけい）ヘルニア（脱腸）の手術・おたふくかぜ・糖尿病
結核・癌・高血圧・肝臓病・高尿酸血症・腎臓病
高脂血症・梅毒・ B型肝炎・ C型肝炎・喘息
心臓または肺の病気・入院手術を要する病気・その他
＊ ○をつけられた方は、いつ頃どのような治療をされたのかお書き下さい。
④薬について
下記のお薬を使ったことがありますか？
ステロイド剤（副腎皮質ホルモン）・精神科の薬ある・なし
＊ある方は、お薬の名前・いつ頃まで内服されていましたかお書き下さい。
お薬や注射でアレルギーの経験ある・なし
＊ある方は、お薬の名前・症状を詳しくお書き下さい。
現在、常用しているお薬ある（お薬名）・なし
はい（本／日）・いいえ・過去に吸っていたがやめた
⑤生活習慣についてタバコを吸われますか * 『はい』・『過去に吸っていたがやめた』方へ
いつから（歳 ∼ 歳まで）喫煙総年数（約年間約本/日くらい）
同居している方が喫煙している同居年数（年間）
お酒を飲まれますかはい（本／日）・いいえ
080830予診票ーご主人問診票
《泌尿器科問診表》
氏名
難波一郎
ID
生年月日 S43 年 6月 25日 40 才
職業
会社員
身長 178 ｃｍ体重 80ｋｇ血液型 A型
奥様氏名
難波花子
結婚（昭和・平成 15年 10月）
①個人歴について
避妊期間あり 1年・なし
離婚（昭和・平成年月）
お子様いる才・いない
再婚（昭和・平成年月）
同棲（昭和・平成年月）
未婚
②性機能について
性欲について普通・少ない方・なし
性交渉について普通にできる（１ヶ月に３回）・困難
勃起についてする・しない
射精について（腟内で）する・しない
射精について（マスターベーションで）する・しない
精液検査を受けたことある（検査日： H18年12月）・なし
男性不妊の治療をうけたことある（病院名）・なし
③病歴について
下記のような症状・病気・手術などしたことがありますか？（ ○ で記入）
３９度以上の発熱・性病・睾丸を降ろす手術睾丸を打って腫れたこと・睾丸のふくろ（陰のう）に水が溜まったこと
鼠径（そけい）ヘルニア（脱腸）の手術・おたふくかぜ・糖尿病
結核・癌・高血圧・肝臓病・高尿酸血症・腎臓病
高脂血症・梅毒・ B型肝炎・ C型肝炎・喘息
心臓または肺の病気・入院手術を要する病気・その他
＊ ○をつけられた方は、いつ頃どのような治療をされたのかお書き下さい。
16歳の時
④薬について
小児喘息（最終発作10歳）
下記のお薬を使ったことがありますか？
ステロイド剤（副腎皮質ホルモン）・精神科の薬ある・なし
＊ある方は、お薬の名前・いつ頃まで内服されていましたかお書き下さい。
お薬や注射でアレルギーの経験ある・なし
＊ある方は、お薬の名前・症状を詳しくお書き下さい。
抗生剤（フロモックス）内服で下痢症状
現在、常用しているお薬ある（お薬名）・なし
はい（本／日）・いいえ・過去に吸っていたがやめた
⑤生活習慣についてタバコを吸われますか * 『はい』・『過去に吸っていたがやめた』方へ
いつから（ 20歳 ∼35歳まで）喫煙総年数（約 15年間約 20本/日くらい）
同居している方が喫煙している同居年数（年間）
お酒を飲まれますかはい（ビール1本／日）・いいえ
080830予診票ーご主人問診票

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