来院日【診療申込書】患者番号ﾌﾘｶﾞﾅ性別自宅〒ﾌﾘｶﾞﾅ自宅住所 ― 年男性女性年月生年月日昭和平成漢字氏名平成月日生日（満歳）都　道府　県自宅へ郵送しても構わない可不可郵送時にクリニック名を記載しても構わない可不可白封筒・個人名にて郵送可電話連絡時にクリニック名を名乗っても構わない可不可個人名にて連絡希望自宅Tel 連絡可不可自宅Fax 連絡可不可携帯Tel 連絡可不可 e-mail 留守電可不可機能なし留守電可不可機能なし連絡可不可勤務先名職業勤務先（または第２希望連絡先連絡先〒） ― ﾌﾘｶﾞﾅ住所都　道府　県勤務先への郵送可不可差出人クリニック名記載連絡先Tel 連絡可不可連絡先Fax 連絡可不可可不可その他希望連絡方法＜配偶者様情報＞配偶者様患者番号続柄ﾌﾘｶﾞﾅ生年月日昭和平成配偶者氏名職　業紹介者名 IVF大阪/IVFなんば患者No 夫妻年入籍済入籍未(事実婚) 未婚予定あり月予定なし日生（満歳）勤務先名 HORACグランフロント大阪クリニック〒530-0011　大阪市北区大深町3-1 グランフロント大阪タワーB 15F 《予診表》フリガナフリガナ妻氏名夫氏名生年月日西暦　年月　日生（　歳）生年月日身長：　cm　・　体重：　Ⅰ 結婚について Ⅱ 今回受診された理由は？西暦　ID. 年月　日生（　歳） Kg □　結婚　（西暦年月） □　再婚　（西暦　年月） □　事実婚（西暦年月） □　未婚（西暦　年　月　結婚予定） □　体外受精・顕微授精を希望　□　妊娠するが流産・死産となる □　相談のみ（検査希望なし） □　不育検査希望（流産予防のため） □　着床検査希望 □　他院より紹介 □　その他（　） ①最終月経　：　月　日から　日間 ③月経量　：（　多い　・　普通　・少ない　） Ⅲ 月経について ②周期（　日周期）*（月経開始日から次の月経開始まで） ④ 痛み　：（強い・少し・なし） □　順調　（　日周期）　□不順　（　日～　日周期） Ⅳ 妊娠について年　月＊妊娠回数（　回）妊娠週数 1 西暦年　月 2 西暦年　月 3 西暦年　月 4 西暦年　月妊娠　週妊娠経過 □分娩（　経腟・帝王切開）病院名 □中絶　□死産（　か月）（　ヶ月） □流産（妊娠反応のみ・胎嚢のみ・心拍が見えた）妊娠　週 □分娩（　経腟・帝王切開） □中絶　□死産（　か月）（　ヶ月） □流産（妊娠反応のみ・胎嚢のみ・心拍が見えた）妊娠　週 □分娩（　経腟・帝王切開） □中絶　□死産（　か月）（　ヶ月） □流産（妊娠反応のみ・胎嚢のみ・心拍が見えた）妊娠　週 □分娩（　経腟・帝王切開） □中絶　□死産（　か月）（　ヶ月） □流産（妊娠反応のみ・胎嚢のみ・心拍が見えた） Ⅵ 既往症について婦人科について今までに経験した病気や、現在治療中の病気はありますか？　(　なし　・　あり　) *「あり」場合は、詳細をご記入ください。 1 婦人科以外について年　月　西暦　年　月　西暦　年　月　病名治療内容病院名今までに経験した病気や現在かかっている病気はありますか？　(　なし　・　あり ) 癌　・　糖尿病　・高血圧　・心臓病　・　肝臓病　・　腎臓病・甲状腺疾患・精神疾患　・その他（　） *「あり」場合は、詳細をご記入ください。 2 年　月　西暦年　月　西暦　年　月　病名治療内容病院名ご主人様が経験した病気や現在かかっている病気はありますか？　(　なし　・　あり　) 3 ご主人様について癌　・　糖尿病　・高血圧　・心臓病　・　肝臓病　・　腎臓病・精神疾患その他（　） Ⅶ 喫煙について喫煙していますか？いいえ・　はい　（　本/日：　喫煙年数　年）ご主人様は、喫煙されていますか？いいえ・　はい　（　本/日：　喫煙年数　年） KPt予診票①150106