（ 年 月 日） 大 原 こころのクリニックの診 察 を受 けられる方 へ フリガナ 氏名 〒 （ 歳） 男・女 TEL 住所 １)現在の病 気 の状態につい てご記入くだ さい。 ①どのよ うな症状があ りますか。 ②いつ頃 からですか （ お よ そ の 年 月 日 、 ま た は 何 年 前 ） ２）今までに かかった病気 があればご記 入ください。 （いつ頃、どのような病気にかかられましたか？） ３）性格につ いてご記入く ださい （ 活 発 で あ る 、 内 気 で あ る 、 な ど ）。 ４）今までに薬・注射で気分が悪くなったりショック、発疹 などの異常が おこったこと がありますか 。 （ピリン系薬物禁止、そばアレルギー、など） □なし □あり（ ） ５）現在、か かられている 医院、使用さ れている薬が あれば ご記入く ださい。 □なし □あり（どのような病気ですか ６) 妊娠やそ の疑いがあり ますか？ （□ある □ない □わからない） ７）その他、 医師に伝えた いことや質問 したいことが あれば 自由にお書き ください。 ※当院では個人情報を診療以外には用いません。 ）
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