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生 年 月 日
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年　月　日
保護者
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ＴＥＬ：
住所
Ëお薬⼿帳をお持ちの⽅は受付にご提出ください。
本⽇はどうなさいましたか。具体的に
あり・なし・忘・作
(体温 ℃）
およそいつからですか？
⽇前から
週間前から
他
上記の症状で他の医療機関の受診をされましたか？
いいえ
はい
医療機関名
今まで⼤きな病気・ケガあるいは現在治療中の病気がありますか？
どんな病気・ケガでしたか？
なし
あり
いつ頃
現在治療中の場合は医療機関
現在飲まれているお薬はありますか？
どんなお薬ですか？(お薬⼿帳をご提⽰いただく場合は不要です)
なし
あり
今までアレルギー・特異体質と⾔われたことがありますか？
薬
なし
あり
⾷品
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