北海道ダートスペシャルinスナガワ ●記入にあてっての注意点 1 「参加申込書」と「車両申告書」はJAFの共通書式を使用してもかまいません。 その場合でも「参加申込明細書」と「出場選手カード」「サービス員誓約書」はご記入下さい。 また、公開練習に参加希望の方は「公開練習参加申込書」もご記入下さい。 2 署名欄は必ず自署で記入下さい。また、印鑑を忘れないようご注意下さい。 3 「参加申込明細書」のサービスカー登録料に関して サービスカー登録料には2.3X5mのスペースが付帯しますが、参加台数により、サービススペースに隣接できない場合が有りま す。 PDF版 北海道ダートスペシャルinスナガワ 2015年ＪＡＦ全日本ダートトライアル選手権 参加クラス 5 開催日 2015年 月 第 3 戦 AG.メンバーズスポーツクラブ北海道 オーガナイザー： ゼッケン 23 24 日 宛 参加申込書 ＦＩＡ国際ﾓｰﾀｰｽﾎﾟｰﾂ競技規則に準拠した一般社団法人日本自動車連盟（ＪＡＦ）の国内競技規則及び本大会特別規則に従って参加を申し込みます。 性 別 フリガナ 血 液 型 男 ・ 女 氏名 RH ( ＋ ・ ー ) A・B・AB・O 型 生 年 月 日 (西暦) 19 年 月 日 歳 フリガナ 〒 競 技 運 転 者 TEL 住所 FAX 携帯 所属JAF登録クラブ名 登録クラブ略称名 有 効 期 限 運 転 免 許 証 番 号 平成 種別 競技ライセンス種類 地域ｺｰﾄﾞ 年 月 ライセンスNO 国内( B ・ A ) 国際( R ・ C ・ B ・ A ) E-mail フリガナ エントラントライセンスNO (参加者と競技運転者が異なる場合のみ記入) 参 加 者 氏名 フリガナ 〒 住所 TEL − − 携帯 − − 全 日 本 選 手 権 ク ラ ス 併 設 クラス 参 加 車 両 車両型式(排ガス識別記号から) - 有り ・ 無し 使用タイヤメーカー名 cc 記号類は表示対応できない場合もありますので、使用は控えて下さい。 参 加 車 両 名 (15文字以内を厳守のこと） 重 複 参 加 そ の 他 排 気 量(過給換算値) 希 望 出 走 順 ( 競 技 運 転 者 名 ) 先発 後発 ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ補償の傷害保険等 補償内容 昨年全日本 クラス 位 昨年地方選手権 地区 位 クラス 誓 約 書 私は、本大会特別規則書をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守いたします。また、運転者は 参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告いたします。私は、モータースポーツが危 険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被 ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟(JAF)をはじめ競技関係者(団体および個人)の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません。以上、誓約いたし ます。なお、当大会の参加者、運転者、要員の氏名、参加車両の写真・映像、競技結果等の報道・放送・掲載の権限はオーガナイザーにある事を承認致します。 年 【競技運転者が参加者を兼ねる場合は記入不要】 月 日 ※ライセンス名ではなく本名で署名（自署） 参加者署名 運転者署名 【上記運転者が２０歳未満の場合に署名捺印を要する】 ｻｰﾋﾞｽ員代表者署名 事 務 局 受付日 親権者署名 受付No. ㊞ 参加料・登録料 選考 公開練習 ・ 受理 ・ 不受理 有・無 備考 北海道ダートスペシャルinスナガワ 2015年ＪＡＦ全日本ダートトライアル選手権 開催日 2015 年 5 月 23 24 日 第 3 戦 参加クラス ゼッケン 車両申告書 JAF国内競技車両規則ならびに本大会特別規則に従い参加車両の変更内容について申告致します。 競技運転者氏名 【競技運転者と異なる場合のみ記入】 競技参加者氏名 車両型式 登録番号 - ※排ガス識別記号も含めて記入の事。 車台番号 排気量（過給換算値） エンジン型式 ｃｃ 初度登録年月 公認 ・ 登録 ＪＡＦ公認№／ＪＡＦ登録№ 月 年 Ｎｏ． 車両寸法 全 長 ｃｍ 全 幅 ｃｍ 全 高 ｃｍ 車両重量 基準重量 ｋｇ 燃料タンク容量 ℓ 車両重量 ｋｇ Ｆ・タイヤ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 サイズ Ｒ・タイヤ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 サイズ Ｆ・ホイール 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 サイズ Ｒ・ホイール 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 ショックアブソーバー 有 ・ 無 フロント リア スプリング 有 ・ 無 フロント リア ※該当する項目に必ず変更内容の有無を選択し、それに応じて正確に記入して下さい。 サイズ 車高調整機能 スタビライザー 有 ・ 無 フロント リア ストラットタワーバー 有 ・ 無 フロント リア マウントブッシュ類 有 ・ 無 ロールバー 有 ・ 無 クラッチ 有 ・ 無 カバー トランスミッション 有 ・ 無 ミッション ＬＳＤ 有 ・ 無 フロント センター ブレーキ系統 有 ・ 無 フロント リア 点火系統 有 ・ 無 プラグ ﾌﾟﾗｸﾞｺｰﾄﾞ 搭載位置 点式 バッテリー 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 ステアリング 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 シート 有 ・ 無 運転席 シートベルト 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 吸気系統 有 ・ 無 ｲﾝﾀｰｸｰﾗｰ 材質 肉厚 直径 乗車定員 名 リア ホース ｍｍФ 助手席 点式 ｴｱｸﾘｰﾅｰ 過給器 マフラー EXﾏﾆﾎｰﾙﾄﾞ 排気系統 有 ・ 無 ボア・ストローク等 有 ・ 無 ボア オイルキャッチ装置 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 材質 燃料ポンプ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 機械式 ･ 電気式 触 媒 ｍｍ ｍｍ ストローク 燃料タンク 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 ｺﾚｸﾀｰﾀﾝｸ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 変更箇所 その他 有 ・ 無 ヘルメット 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 規格 レーシングスーツ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 規格 レーシンググローブ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 規格 レーシングシューズ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 規格 有 ・ 無 ヘルメット 自動車検査証 車室内安全性 排出ガスＣＯ レーシングスーツ カタログ等 Ｅ/Ｇﾙｰﾑ内安全性 排出ガスＨＣ レーシンググローブ シートベルト 車高・全高・全幅等 排気音量 レーシングシューズ ロールバー サイドバー 車両重量 牽引ブラケット キルスイッチ ボンネットの締具 トランクリッドの締具 車両持出申請 有 ・ 無 車両整備・修理申請 有 ・ 無 備 考 ｍｍ ﾌﾗｲﾎｲｰﾙ ファイナル 空力装置・ボンネット等 技 術 委 員 記 入 欄 ｍｍ ディスク 有 ・ 無 容量 ℓ 容量 ℓ 製造年 年 公式車両検査 合 ・ 否 再車両検査 合 ・ 否 技術委員長確認欄 年 月 日 時 分 技術委員長署名 2015年JAF全日本ダートトライアル選手権 第３戦 北海道ダートスペシャルinスナガワ 参加申込明細書 参加クラス 必要 ・ 不要 領 領収書宛名 収 書 競技運転者氏名 38,000 x 台＝ 円 サービス員登録料 3,000 x 人＝ 円 サービスカー登録料 4,000 x 台＝ 円 予備スペース 参加料 参 加 費 用 明 細 4,000 x 個＝ 円 公開練習日【土曜日】昼食(弁当) 800 x 個＝ 円 本番日【日曜日】昼食(弁当) 800 x 個＝ 円 7,000 x 台＝ 円 公開練習参加料 合計 ゼッケン （必要・不要を選んで下さい） 注：記載無き場合は運転者住所に発送致します。 住所 〒 受 理 書 送 氏名または会社名 付 先 電話番号 円 チームパドック申請書 チーム名 チームパドック責任者氏名 チームパドック責任者電話番号 No. クラス Car No. ドライバー名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 その他記載欄(何かあればご記入下さい) 事 受付日 務 局 欄 受付No. 備考欄 サービスカー 予備スペース 台数 個数 備考 2015年JAF全日本ダートトライアル選手権 第３戦 北海道ダートスペシャルinスナガワ 出場選手カード 参加クラス ゼッケン ＊成績欄は出走順決定の参考となりますので詳しくご記入下さい。 居住地(都道府県) フリガナ 年齢 氏名 性別 ニックネーム 歳 参加申込書に記入した 参加車両名 放送で言って欲しい 車両名 （文字数に制限無し） 2014年成績 全日本選手権 第１戦 第２戦 第３戦 丸和 恋の浦 スナガワ 位 2015年成績 クラス 年間 位 位 地方選手権 地区 第４戦 第５戦 第6戦 第7戦 第8戦 門前 切谷内 野沢 今庄 タカタ 位 全日本選手権 クラス 第１戦 3/21 22 那須 現在 第２戦 4/18 位 位 位 位 地方選手権 クラス 年間 位 地区 位 位 クラス 現在 位 位 19 恋の浦 位 その他の主な成績 主なスポンサード会社 他の情報 家族構成 職業 ダートトライアル歴 年 ファンの方にメッセージをお願いします 今大会の目標順位 位 あなたのライバルは？ 参加車両のカラーリング カラー 2015年JAF全日本ダートトライアル選手権 第３戦 北海道ダートスペシャルinスナガワ サービス員申請書 参加クラス ドライバー名 ゼッケン サービス責任者氏名 サービス責任者電話番号 誓 約 書 私は、本大会特別規則書をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモー タースポーツ競技諸規則を承認し遵守いたします。また、モータースポーツが危険性を伴う競技であること を十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故 が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟(JAF)をはじめ競技関 係者(団体および個人)の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません。以上、誓約いたしま す。なお、当大会の参加者、運転者、要員の氏名、参加車両の写真・映像、競技結果等の報道・放送・掲載 の権限はオーガナイザーにある事を承認致します。 No. 名前 連絡先 (TEL) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 その他記載欄(何かあればご記入下さい) 事 受付日 務 局 欄 受付No. 備考欄 年齢 緊急連絡先 (続柄) 誓約署名 (必須） インフォメーションNo.1 5月23日(土)公開練習のご案内 公開練習を5月23日(土)に行いますので、お知らせ致します。 スケジュールは以下の通りです。 公開練習スケジュール (公式受付A以降は公式行事となります。) 公開練習 ゲートオープン 公開練習 受付 公開練習 慣熟歩行(40分間) 公開練習 ドライバーズブリーフィング 公開練習 第1ヒート 公開練習 慣熟歩行(40分間) 公開練習 第2ヒート 公式受付Ａ 公式車両検査Ａ 車両保管 07:30 08:00∼09:00 09:10∼09:50 10:00∼10:10 10:20∼ 第1ヒート終了10分後∼ 第1ヒート終了60分後∼ 14:00∼16:00 14:10∼16:30 17:00∼翌05:40 公開練習参加料 7,000 円(公開練習2回分) ＊公開練習に参加を希望される方は以下の申込用紙に記入の上、参加料(7,000円) を添えて、「北海道ダートスペシャルinスナガワ」の参加申込と同時にお申込み下さい。 切り取り線 公開練習参加申込書 運転者氏名 クラス 車両型式 車名 北海道ダートスペシャルinスナガワ大会事務局 宛 誓約書 当公開練習参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身及びサービス要員の受けた損害につい て、決してJAF及び主催者、大会役員、係員、雇用者、会場所有者、他の競技者に対して、非難したり責任を追及した り、また損害賠償を要求したりしない事を誓約致します。尚、この事は事故が主催団体または関係役員の手違いに起因 した場合であっても変わりません。また運転者は、本競技について十分な参加技量があり、また参加車両については、 コース及びスピードに対して適格であり、かつ公開練習参加が可能である事を誓います。 平成 受付No. 参加費入金 月 日 運転者署名(自署) 印 親権者署名(自署) 印 （上記運転者が20歳未満の場合必ず記名・捺印） 事務局欄 受付日 年 過不足 備考
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