ゼッケン 参加クラス 参加申込書 ＦＩＡ国際ﾓｰﾀｰｽﾎﾟｰﾂ競技規則ならびにそれに準拠した日本自動車連盟（ＪＡＦ）の国内競技規則及び本大会特別規則に従って参加を申し込みます。 性 別 フリガナ 競 技 運 転 者 男 ・女 氏名 19 年 〒 住所 受理書送 付先に○ RH （ + ・ - ） 型 生 年 月 日 月 日 歳 TEL FAX ( (受理書送付先と同一・相違） 携帯 所属JAF登録クラブ名 参 加 者 種別 登録クラブ略称名 有 効 期 限 運 転 免 許 証 番 号 平成 ) 国際 競技ライセンス Ａ Ｂ 国内 Ｃ Ａ 地域ｺｰﾄﾞ 年 月 ライセンスNO Ｂ エントラントライセンスNO (参加者と競技運転者が異なる場合のみ記入) 参 加 者 血 液 型 氏名 〒 住所 TEL 携帯 Ｊ Ａ Ｆ カ ッ プ ク ラ ス ＡＥ・ＰＮ１・ＰＮ２・ＰＮ３・ＰＮ４・Ｎ１・Ｎ２・Ｎ３・ＳＡ１・ＳＡ２・ＳＡ３・ＳＣ 併 設 ク ラ ス 参 加 B1・B2・B3・L・N2WD・N4WD・D 車 両 参加車両名(15文字以内で記入の事) 車 両 型 式 － 重 複 参 加 有 ・ 無 そ の 他 排 気 量( ×1.7) 使用タイヤメーカー名 cc 希 望 出 走 順 ( 競 技 運 転 者 名 ) 先発 後発 Dr補償の傷害保険等 JMRC共済加入 2015年全日本 クラス 位 ・ 2015年地方選手権 他種保険加入 地区 位 クラス 誓 約 書 私は、本大会特別規則書をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守 いたします。 また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告 いたします。私は、モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するととも に、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟(JAF)をはじめ競技関係 者(団体および個人)の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません。以上、誓約いたします。なお、当大会の参加者、運転者、要員の 氏名、参加車両の写真・映像、競技結果等の報道・放送・掲載の権限はオーガナイザーにある事を承認致します。 年 【競技運転者が参加者を兼ねる場合は記入不要】 月 日 ※ライセンス名ではなく本名で署名（自署）捺印 参加者署名 運転者署名 【上記運転者が２０歳未満の場合に署名捺印を要する】 ｻｰﾋﾞｽ員代表者署名 事 務 局 受付日 親権者署名 ㊞ 参加料・登録料 選考 公開練習 ・ 受理 ・ 不受理 有・無 備考 参加クラス ゼッケン 車両改造申告書 ＪＡＦ国内競技車両規則ならびに本大会特別規則書に従い参加車両の変更、取付、除去について申告致します。 【競技運転者と異なる場合のみ】 競技運転者氏名 競技参加者氏名 ※排ガス識別記号も含めて記入 登録番号 車体番号 エンジン型式 車両寸法 車両重量 初度登録 車両型式 排気量 ( ×1.7 ) 年 月 cc JAF公認№／JAF登録№ 公認・登録№ 全長 ｃｍ 全幅 ｃｍ 燃料タン ｋｇ ク容量 基準重量 全高 ｃｍ 技術員記入欄 Ｌ 車両重量 ｋｇ ※該当する項目に必ず変更内容の有無を○印で示し、正確に記入して下さい。 銘柄 サイズ フロント タイヤ 有 ・ 無 銘柄 サイズ リア タイヤ 有 ・ 無 銘柄 サイズ フロント ホイール 有 ・ 無 銘柄 サイズ リア ホイール 有 ・ 無 車高調節機能 有 ・ 無 ショックアブソーバー 有 ・ 無 フロント リア スプリング 有 ・ 無 フロント リア スタビライザー 有 ・ 無 フロント リア ストラットタワーバー 有 ・ 無 フロント リア マウントブッシュ類 有 ・ 無 点式 材質 肉厚 ｍｍ 直径 ｍｍ 定員 ロールバー 有 ・ 無 名 ﾌﾗｲﾎｲｰﾙ ディスク クラッチ 有 ・ 無 カバー ファイナル トランスミッション 有 ・ 無 ミッション センター リア ＬＳＤ 有 ・ 無 フロント フロント リア ホース ブレーキ 有 ・ 無 ﾌﾟﾗｸﾞｺｰﾄﾞ 点火系統 有 ・ 無 プラグ 搭載位置 銘柄 バッテリー 有 ・ 無 銘柄 ｍｍФ ステアリング 有 ・ 無 助手席 シート 有 ・ 無 運転席 銘柄 点式 シートベルト 有 ・ 無 ｴｱｸﾘｰﾅｰ 過給器 吸気系統 有 ・ 無 ｲﾝﾀｰｸｰﾗｰ 排気系統 有 ・ 無 ボア・ストローク等 オイルキャッチ装置 燃料ポンプ 燃料タンク 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 空力装置・ボンネット等 有 ・ 無 その他 有 ・ 無 ヘルメット 有 ・ 無 レーシングスーツ 有 ・ 無 レーシンググローブ 有 ・ 無 レーシングシューズ 有 ・ 無 ヘルメット ﾚｰｼﾝｸﾞｽｰﾂ マフラー EXﾏﾆﾎｰﾙﾄﾞ 触 媒 ボア 銘柄 銘柄 銘柄 銘柄 ｍｍ ストローク 材質 有・無 容量 Ｌ 変更箇所 銘柄 銘柄 銘柄 銘柄 規格 規格 規格 規格 車室内安全性 カタログ等 シートベルト ロールバー キルスイッチ E/Gﾙｰﾑ内安全性 有 ・ 無 Ｌ 機械式 ・ 電気式 ｺﾚｸﾀｰﾀﾝｸ 自動車検査証 技 術 ﾚｰｼﾝｸﾞｸﾞﾛｰﾌﾞ 委 ﾚｰｼﾝｸﾞｼｭｰｽﾞ 員 牽引ブラケット 記 車両持出申請 入 備 欄 考 欄 ｍｍ 容量 車高・全高・全幅等 サイドバー ボンネットの締具 車両整備・修理申請 製造年 排出ガスＣＯ 排出ガスＨＣ 排気音量 車両重量 ﾄﾗﾝｸｸﾞﾘｯﾄﾞの締具 有 ・ 無 年 公式車両検査 合 ・ 否 再車両検査 合 ・ 否 技術委員長確認欄 ２０１５年１１月 日 時 分 技術委員長 署名 優先 に○ 優先 に○ ※決勝当日はクレデン シャル所持者のみパドック出入り可 全額特別賞として選手に還元される。 何れかに○ 参加クラス ゼッケン 出場選手カード 所属クラブ ﾌﾘｶﾞﾅ ｼﾞﾑｶｰﾅ歴 選手名 年齢 年 都 府 住所 道 県 歳 市 区 ﾌﾘｶﾞﾅ 参加車両名 (15文字以内) 去年の使用車両 年式 今年の使用車両 車両型式 Ｅ／Ｇ型式 排気量 最大出力 cc 年 ps ２０１５年の全日本シリーズの戦歴（ クラス シリーズ 位） 第１戦 岡国 第２戦 鈴鹿南 位 第３戦 エビス西 位 位 第４戦 名阪 位 第５戦 スナガワ 第６戦 関越 位 位 第７戦 恋の浦 第８戦 本庄 位 位 ２０１５年の地方選手権シリーズの戦歴（ 地区 クラス シリーズ 位） 第１戦 第２戦 位 第３戦 位 位 第４戦 位 第５戦 第６戦 位 位 使用タイヤメーカー名 第７戦 第８戦 位 第９戦 位 位 今回の使用タイヤ 晴用 ﾊﾟﾀｰﾝ ・ｻｲｽﾞ ／ ／ 雨用 ﾊﾟﾀｰﾝ ・ｻｲｽﾞ ／ ／ マシーンの特徴 メンテナンスガレージ・及びショップ名 名阪までの交通手段 今年の計画 今大会に向けてどんな準備をしてきましたか？ 今大会のターゲット 名阪でのJAFカップに期待すること／主催者への要望は？ その他、放送して欲しいこと ご協力ありがとうございました。ご健闘をお祈り致します。
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