ゼッケン 参加クラス 2016/ 10/ 29, 3 参加申込書 ＦＩＡ国際ﾓｰﾀｰｽﾎﾟｰﾂ競技規則ならびにそれに準拠した日本自動車連盟（ＪＡＦ）の国内競技規則及び本大会特別規則に従って参加を申し込みます。 フリガナ 性 別 血 液 型 男・女 競 技 運 転 者 氏名 年 〒 住所 月 日 歳 TEL FAX (受理書送付先と同一・相違） 携帯 登録クラブ略称名 所属JAF登録クラブ名 参加地区（該当地区に○） ( 参 加 者 種別 DEFGH 有 効 期 限 運 転 免 許 証 番 号 平成 国際 競技ライセンス Ａ Ｂ 国内 Ｃ Ａ 地域ｺｰﾄﾞ 年 月 ライセンスNO Ｂ － ) ＪＭＲＣ会員№ エントラントライセンスNO (参加者と競技運転者が異なる場合のみ記入) 参 加 者 型 生 年 月 日 19 受理書送 付先に○ ＋・－ RH 氏名 住所 〒 TEL 携帯 登録番号（ナンバープレート） 参 加 参加車両名(15文字以内で記入の事) 車 両 重 複 参 加 有・無 そ の 他 排 気 量( ×1.7) 車 両 型 式 － cc 希 望 出 走 順 ( 競 技 運 転 者 名 ) 先発 後発 ２０１６年の成績 シリーズ 地区 使用タイヤメーカー名 クラス ポイント 位 誓 約 書 私は、本大会特別規則書をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守 いたします。 また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告い たします。私は、モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、 本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟(JAF)をはじめ競技関係者(団 体および個人)の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません。以上、誓約いたします。なお、当大会の参加者、運転者、要員の氏名、 参加車両の写真・映像、競技結果等の報道・放送・掲載の権限はオーガナイザーにある事を承認致します。 年 【競技運転者が参加者を兼ねる場合は記入不要】 月 日 ※ライセンス名ではなく本名で署名（自署）捺印 参加者署名 運転者署名 【上記運転者が２０歳未満の場合に署名捺印を要する】 ｻｰﾋﾞｽ員代表者署名 事 務 局 受付日 親権者署名 ㊞ 参加料・登録料 選考 公開練習 ・ 受理 ・ 不受理 有・無 備考 参加クラス ゼッケン 2016/ 10/ 29, 30 車両改造申告書 ＪＡＦ国内競技車両規則ならびに本大会特別規則書に従い参加車両の変更、取付、除去について申告致します。 【競技運転者と異なる場合のみ】 競技運転者氏名 競技参加者氏名 ※排ガス識別記号も含めて記入 登録番号 初度登録 車両型式 排気量 ( ×1.7 ) 車体番号 エンジン型式 年 月 cc JAF公認№／JAF登録№ 公認・登録№ 車両寸法 全長 ｃｍ 全幅 車両重量 基準重量 ｋｇ 燃料タン ク容量 ｃｍ 全高 ｃｍ 技術員記入欄 Ｌ 車両重量 ｋｇ ※該当する項目に必ず変更内容の有無を○印で示し、正確に記入して下さい。 銘柄 サイズ フロント タイヤ 有・無 銘柄 サイズ リア タイヤ 有・無 サイズ 銘柄 フロント ホイール 有・無 銘柄 サイズ リア ホイール 有・無 車高調節機能 フロント 有・無 ショックアブソーバー 有・無 リア フロント スプリング 有・無 リア フロント スタビライザー 有・無 リア フロント ストラットタワーバー 有・無 リア マウントブッシュ類 有・無 点式 材質 肉厚 ｍｍ 直径 ｍｍ 定員 ロールバー 有・無 名 ﾌﾗｲﾎｲｰﾙ カバー ディスク クラッチ 有・無 ファイナル ミッション トランスミッション 有・無 フロント センター リア ＬＳＤ 有・無 フロント リア ホース ブレーキ 有・無 ﾌﾟﾗｸﾞｺｰﾄﾞ プラグ 点火系統 有・無 搭載位置 銘柄 バッテリー 有・無 銘柄 ｍｍФ ステアリング 有・無 運転席 助手席 シート 有・無 銘柄 点式 製造年 シートベルト 有・無 年 ｲﾝﾀｰｸｰﾗｰ ｴｱｸﾘｰﾅｰ 過給器 吸気系統 有・無 EXﾏﾆﾎｰﾙﾄﾞ マフラー 排気系統 有・無 ボア ｍｍ ストローク ｍｍ ボア・ストローク等 有・無 材質 容量 銘柄 オイルキャッチ装置 有・無 Ｌ 銘柄 機械式・電気式 燃料ポンプ 有・無 ｺﾚｸﾀｰﾀﾝｸ 有・無 銘柄 容量 燃料タンク 有・無 Ｌ 変更箇所 空力装置・ボンネット等 銘柄 有・無 その他 有・無 銘柄 規格 製造年 ヘルメット 有・無 年 銘柄 規格 レーシングスーツ 有・無 銘柄 規格 レーシンググローブ 有・無 銘柄 規格 レーシングシューズ 有・無 自動車検査証 ヘルメット ﾚｰｼﾝｸﾞｽｰﾂ カタログ等 技 シートベルト 術 ﾚｰｼﾝｸﾞｸﾞﾛｰﾌﾞ ロールバー 委 ﾚｰｼﾝｸﾞｼｭｰｽﾞ 牽引ブラケット キルスイッチ 員 記 車両持出申請 有 ・ 無 入 備 欄 考 欄 サイドバー 排出ガスＣＯ 排出ガスＨＣ 排気音量 車両重量 ボンネットの締具 ﾄﾗﾝｸｸﾞﾘｯﾄﾞの締具 車室内安全性 E/Gﾙｰﾑ内安全性 車高・全高・全幅等 車両整備・修理申請 有 ・ 無 公式車両検査 合 ・ 否 再車両検査 合 ・ 否 技術委員長確認欄 ２０１６年 月 日 時 分 技術委員長 署名 クラス ゼッケン 2016/ 10/ 29, 30 参加申込明細書 運転者氏名 連絡先電話(必ず連絡可能な番号を記入して下さい)何れかに☑ 携帯（必須） 職場 自宅 D地区の選手 ¥22,000 × ＝ 円 D地区以外の選手 ¥20,000 × ＝ 円 参加料 希 望 者 の み 申 込 ん で 下 さ い サービス員登録料／名 登録人数制限無し※決勝当日はクレ デンシャル所持者のみパドック出入り可 ¥1,000 × ＝ 円 積載車両登録／台 この分は全額主催者より 地区対抗賞金へ付加される ¥1,000 × ＝ 円 １０月２４日(土)公開練習 ２回走行（任意参加） ¥6,000 × ＝ 円 申込み合計： 受 送 ※送付先が運転者住所と異なる場合のみ記入 理 付 宛 様 書 先 先 領収証の要否 住所 円 〒 領収証の宛名 要 ・ 不要 領収証の金額 円 サービス員登録書 誓約書 私は下記の者を私のサービス員として登録するにあたり、以下の内容を責任もって遵守させるとともに、大会期間中の行動に全責任を負います。「本大会特 別規則書をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守させます。また、下記の者 はモータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一 事故が発生し被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟(JAF)をはじめ競技関係者(団体および個人)の方々に対していかなる責任も追及す ることはいたしません。なお、当大会の参加者、運転者、サービス員の氏名、参加車両の写真・映像、競技結果等の報道・放送・掲載の権限はオーガナイ ザーにある事を承知しています。」 サービス員氏名： サービス員氏名： サービス員氏名： サービス員氏名： サービス員氏名： サービス員氏名： サービス員氏名： サービス員氏名： サービス員氏名： サービス員氏名： ゼッケン 参加クラス 2016/ 10/ 29, 3 出場選手カード 所属クラブ ﾌﾘｶﾞﾅ ｼﾞﾑｶｰﾅ歴 年齢 年 選手名 住所 府・県 歳 市・郡 ﾌﾘｶﾞﾅ 参加車両名 (15文字以内) 去年の使用車両 年式 今年の使用車両 車両型式 Ｅ／Ｇ型式 排気量 cc 年 地区 ( ２０１６年 地区シリーズ順位 ) シリーズの戦歴 ( ) クラス ( )位 ps ( ) ポイント 第１戦 第２戦 第３戦 第４戦 第５戦 第６戦 第７戦 第８戦 第９戦 位 位 位 位 位 位 位 位 位 ２０１５年の地区シリーズ順位 （ ） 最大出力 地区 ２０１５年西日本フェスティバルの成績 シリーズ クラス 使用タイヤメーカー名 クラス 位 位 今回の使用タイヤ 晴用パターン ・サイズ 雨用パターン メンテナンスガレージ・及びショップ名 ・サイズ ／ ／ マシーンの特徴 ／ ／ 美浜までの交通手段 今年一番嬉しかった事 今年一番残念だった事 今回のターゲット 西日本フェスティバルに向けて、どんな準備（特別に）をしてきましたか？ その他、放送して欲しいこと ご協力ありがとうございました。ご健闘をお祈り致します。
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