一般社団法人 燕三条青年会議所 市民の翼事業 ∼燕三条フィルムプロジェクト∼ キャスト(子役)出演者応募用紙 応募用紙に必要事項を記入し、コピーしたものを1部と、全身の写っている写真1枚を同封の上、表面に記載されている住所にお送りください。 （ふりがな） 氏 名 顔写真貼付 3×4cm 小学校 中学校 学 校 名 高 校 性 別 男 ・ 女 年 齢 年 身 長 歳 参加者 体 重 cm kg 学校でがんばっていることなど自由にお書きください） 自己 P R（趣味や特技、 ※2次審査の際に、3分間の自己PRをしていただきます。＜例：器械体操・空手・ものまねなど＞ （ふりがな） 保 護 者 氏 名 保護者 住所 〒 連 絡 先 ご自宅固定電話 携帯電話 E-mail（お持ちの方のみ） 演技指導や撮影に優先して 参加頂けますか？ ※どちらかに○ 演技指導予定日 はい ・ いいえ 撮 影 予 定 日 7月12日(日) 燕三条地場産業振興センター４階大会議室 7月23日(木)∼27日(月)・7月29日(水)∼8月3日(月) ※配役により異なります ※ご提供いただきました個人情報につきましては、厳正に管理し、本映画製作のためだけに利用いたします。応募用紙の返却はしません。 ※この事業の中で撮影された写真及び映像は、ホームページやビデオ、印刷物、写真展等に使用させていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。 ※この用紙を提出した時点で、市民の翼事業で行う活動および運営に必要な範囲において、個人情報を利用すること及び活動の撮影をすることに同意したものとさせていただきます。 ※5月31日(日)２次審査に参加できる方のみ応募可 ※キャスト課から電話連絡をする場合があります。
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