豊島区要介護認定審査専門員採用選考申込書

整理番号
※
受験番号
※
写　真
（※は記入しないでください）
豊島区要介護認定審査専門員採用選考申込書
ふりがな
最近3か月以内に
撮影したもの
（上半身脱帽：
正面4cm×3cm
程度）
年　月　日　生年月日
氏　名
（　歳）　ふりがな
〒　－
現　住　所
℡（　）　－　ふりがな
〒　－
郵送・連絡先
℡（　）　－　通勤経路と
所要時間
自宅　豊島区役所
(所要時間　分）
（利用交通機関　学　校　名
学部学科名
最終学歴
年月～年月
職（例）25.4月～28.3月
歴
在　学　期　間
年　月から
卒　・　年中退　年　月まで
卒見込　・　年在学
勤務先名
従事した職務内容
○○病院
看護婦従事
※
な
い
場
合
は
空
欄
資格・取得名
取得年月日
取扱い機関
免許・資格
パソコンの
基本操作
Wordを使って文章の作成・入力が（　できる　・　できない　）
excelを使って表計算の入力が　（　できる　・　できない　）　※どちらかに○
裏面へ続く
長所：
良・　不良
性格
健康状態
短所：
具体的に
（　）
志
望
動
機
健康診断受診有　・　無　(どちらかに〇をする）
の有無（28年
→「有」の場合、結果の写しを提出　可　・　不可　（どちらかに〇をする）
度）
私は、豊島区要介護認定審査専門員採用選考の受験を希望し、申し込みます。
なお、募集要項に掲げてある応募資格を満たしており、下記の任用欠格条項には該当いたしません。
１、成年被後見人又は被保佐人
２、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
３、豊島区において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者
４、日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法若しくはその下に成立した政府を暴力で破壊すること
ことを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者
また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。
平成　年　月　日
氏　名
（自署してください）
（申し込み書記入上の注意）
１．青もしくは黒のボールペンで、記入漏れのないよう、ていねいに記入してください。
２．※欄には記入しないでください。
３．生年月日欄の年齢は、平成２9年４月１日現在で記入してください。
４．現住所・連絡先
(1)連絡先は、確実に連絡が取れる番号を記入してください。
（携帯電話、実家等で伝言が依頼できるところ等）
(2)結果通知等を現住所以外へ希望する人のみ、郵送先、連絡先欄に記入してください。

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