「移送費支給申請書」記入例（様式－２９）申請者が氏名を自署した場合に限り押印を省略することができます。〔被保険者が移送費を申請する場合〕様式－２９被保険者健康保険移送費支給申請書家　族平成　○　年　３　月　10　日申請被保険者証記号記号・番号番号 1234 123 鈴　木　健被保険者氏名及び生年月日㊞昭・平　49　年　３　月　６　日　生〒 ○○○ － ○○○○ 被保険者の現住所被保険者証を確認のうえ記入して下さい。また被保険者印は、必ず押印して下さい。移送を必要とした傷病名を記入して下さい。発病等の原因を詳しく記入して下さい。発病等した際最初に治療を受けた医療機関について記入して下さい。移送の区間等についてそれぞれ記入または、項目を○で囲んで下さい。 ○　○　市　○　○　町　○　○ ○　○　市　○　○　町　○　○ 被保険者が勤務所在地している（た）事業所の名　称被保この申請が被扶養者に関するときは氏　名その者の険病名者傷 ○　○　農業協同組合生年昭・月日平発病または負傷の原因長野県南安曇郡穂高町○○ 穂高診療所または診療所の名　称（ふりがな）移送区間（ふりがな） ○ ○ 長野県南安曇郡穂高町からながのけんまつもとし所名称、移送期間移送期間はい・いいえまで病　院松本総合移送先病院・診療移送先移送後診療所平成 ○ 年　２月 11 日から 1 平成 ○ 年　２月 11 日まで利用交通機関移送の際に医師などが同行した場合などに記入して下さい。 ○ ○ 医師名ながのけんみなみあずみぐんほだかちょう長野県松本市○○ 移送を受けた区間第三者の行為によって負傷しましたか被保険日生者との続　柄スキー滑降中バランスを崩し転倒し骨折した。診療を受けた病院所在地および費用の額等月発病又は負傷平成 ○ 年 2 月 11 日の年月日（負傷の場合ＰＭ.３時頃）右大腿骨骨折が記入するところ年タクシー距離第三者の行為による届出の負傷であるとき有無 70 日間利用に要 km した費用の額入　院・入　院　外回数 1 回 35,000 円有第三住所・無者の氏名備　考愛知県農協健康保険組合理事長様振込金融機関欄は、資格喪失後の請求者のみ記入して下さい。このとき金融機関は県下農協または県信連となっています。金　融　機　関　名振農業協同組合込金融　機関番号金融機種　目口　座　番　号関普１・当２店　舗　名本店・受付印支店店　番　号口　座　名　義発病または負傷年月日を記入して下さい。また負傷の場合は、何時頃まで記入して下さい。 ※添付書類・移送を必用とする医師の意見書（付添人があるときは、伴せてその必要とする理由）・移送に要した費用の領収書 ※字句を訂正する場合は、誤った字句を抹消して氏名欄の印を押し、そのうえに正しい字句を記入して下さい。