受付№ 八千代市プレミアム付商品券取扱い事業者登録申請書 平成 年 月 日 八千代商工会議所 会頭 上代 修二 様 下記のとおり、プレミアム付商品券に係る取扱い事業者の登録を申請します。 代表者印 ふりがな 事業所名（店舗名） ※チラシに掲載 ふりがな 代表者 ※紙面の都合で全部掲載で きな場合があります。１０文字 程度でご記入下さい。 業種・主な取扱品目 ＴＥＬ 事業所所在地 事業所面積 ＦＡＸ 売場面積 （ １,０００㎡以上 １,０００㎡未満 ） である ※どちらかに○印 ※売場面積 １,０００㎡以上の事業所については、共通券のみの取扱いとなります。 商工会議所会員区分 会員 ・ 非会員 ※どちらかに○印 商店会等会員区分 会員（商店会名： ） 非会員 ※どちらかに○印 食品衛生組合組合員区分 会員（食品組合名： ） 非会員 ※どちらかに○印 ※商品券取扱店は、本事業に参加を希望する八千代市内で営業している店舗等とします。 ※商品券取扱店の資格は、上記３団体のいずれかに加入していることが条件となります。 金融機関 換金商品券 振込先口座 ※お取引のある金融 機関をご記入下さい。 銀 行 本店 信用金庫 支店 信用組合 支所 口座番号 当座 ・ 普通 ふりがな 口座名義 千葉銀行 千葉興業銀行 換金取次 希望金融機関 ※中小店のみ対象 京葉銀行 千葉信用金庫 大和田支店 （ ）支店 東京東信用金庫 八千代支店 ※換金取次は上記金融機関にて行いますので、取次を希望する金融機関・支店を１か所を選び○印をして下さい。 また、千葉銀行・千葉興業銀行・京葉銀行を希望した場合には支店名を記入して下さい。なお、取次希望場所は１か所とさ せていただきます。 不正使用に関する誓約書 八千代市プレミアム付商品券を不正使用しない事について誓約いたします。 責任者（自署） 印 ※ご記入いただいた情報は、本事業の目的以外には使用いたしません。 商品券換金取次金融機関所在地 千葉銀行 大和田支店 大和田297－20 勝田台支店 勝田台2－4－3 八千代支店 八千代台東1-1-10（ユアエルム八千代台店1階） 八千代緑が丘支店 緑が丘1－1－1 新八千代支店 ゆりのき台4－1－10 勝田台支店 勝田台北1－1－1 村上支店 村上1113－1 新八千代支店 ゆりのき台4－1－15 米本支店 米本1359 八千代支店 八千代台北1－11－1 八千代中央支店 ゆりのき台3-2 八千代緑が丘支店 吉橋2368-3 千葉信用金庫 大和田支店 大和田287 東京東信用金庫 八千代支店 大和田833 千葉興業銀行 京葉銀行 ※商品券の換金取次希望金融機関・支店を１ヵ所選択してください。 ※選択いただいた金融機関・支店以外での換金取次はできませんので予めご了承ください。
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