大分県身体障害者福祉センター団体使用申請書
平成　年　月　日
大分県身体障害者福祉センター　所長　殿
申請者　住 所　団体名　代表者　当日使用責任者　☎・ＦＡＸ　下記のとおりセンターを使用したいので申請します。
記
使用の目的
名 称
内 容
使用日時
使用施設名
(○印で囲む)
使用人員
平成　年　月　日　（　曜日）
時　分　～　時　分
視 聴 覚 室　生 活 訓 練 室（ 和 室 ・ 洋 室 ）
感 覚 訓 練 室　調 理 実 習 室　娯 楽 室　創 作 作 業 室
療 育 訓 練 室　卓 球 室　機能回復訓練室
合 計　人
使 用 者 内 訳
肢
視
聴
体　（　）人　知
的　（　）人　ボランティア　（　）人
覚　（　）人　内
部　（　）人　福 祉 関 係　（　）人
覚　（　）人　介 護 者　（　）人　そ の 他　（　）人
駐車場
使用備品等
見込み台数　台
受
付
者
処
理
者