妊婦さんへ 受診票番号 No. (太枠をご記入ください。) (太枠をご記入ください。) 妊娠おめでとうございます。町では、妊娠中をより安心してお過ごしいただくために、保健師による健康相談などを実施しており ます。下記のアンケートにご記入ください。場合により、保健師から連絡させていただくことがあります。 ※プライバシーは守りますのでご安心ください。 婚姻状況 1.既婚 婚姻年齢: 2.未婚 婚姻予定: あり 歳 出産予定病院 (H , 月ごろ) ・ なし 1.今回の妊娠について 1.今回の妊娠について ★妊娠がわかってから、次のようなことがありましたか? 1.つわり 2.貧血 7.よく眠れない 3.出血 4.お腹の痛み 8.イライラする 5.高血圧 9.涙ぐみやすい 6.尿検査の異常 10.その他( ) ★妊娠が分かったとき、どんな気持ちになりましたか? 1.うれしかった 2.予想外で戸惑った 3.不安になった 4.困った 5.その他( ) ★今回の妊娠・出産にあたり心配なこと・不安なことはありますか? 1.経済面 2.夫のこと 3.上の子のこと 4.出産後協力者がいない 5.その他( ★今回の妊娠に際し、不妊治療を実施しましたか? 1.いいえ ) 2.はい 2. 嗜好品について ★妊婦さんご自身は、「たばこ」を吸いますか? 1.いいえ 2.はい(1 日 本) 3.妊娠を機にやめた ☆「はい」または「妊娠を機にやめた」と答えた方へ ⇒喫煙開始年齢は?( 歳) ⇒喫煙のきっかけは? 周囲に喫煙している人がいた(友人・親) ・ その他( ⇒現在の喫煙状況は? 妊娠前と変わらない ・ 本数を減らした(妊娠前 ) 本) ★周囲に「たばこ」を吸う方はいますか? 1.いいえ 2.はい( 夫 ・ 職場の人 ・ 祖父母 ・ その他 ) ★妊婦さんご自身は、「お酒」を飲みますか? 1.いいえ 2.はい(週 日、 ml) 3.妊娠を機にやめた ☆「はい」と答えた方へ ⇒妊娠前と変わらない・飲酒量を減らした(妊娠前:週 日 ml) 3. 健康状態について ★今までにかかった病気や、現在治療中の病気はありますか? 1.いいえ 2.はい ・病名( ) ・通院先( ・いつ頃から( ) 病院) ・服薬の有無 ★今までに「こころの問題」でどこかに相談・受診したことはありますか? はい ・ いいえ 1.いいえ 2.はい 4.その他 4.その他 ★里帰りの予定はありますか? はい(里帰り先: ) ・ いいえ ★妊娠中や育児中に相談できる人はいますか? はい(誰: ) ・ いいえ ★出産後、育児に協力してくれる方はいますか? はい(誰: ) ・ いいえ 5.妊娠・出産・育児などについて、心配なことがありましたらご記入ください。 娠・出産・育児などについて、心配なことがありましたらご記入ください。 6.今までの妊娠・出産について 今までの妊娠・出産について( の妊娠・出産について(妊娠2回目以上の方はご記入ください) ★出産経験について ①お名前 (男 ・ 女) H 年 月 日生 週 グラム ②お名前 (男 ・ 女) H 年 月 日生 週 グラム ★過去の妊娠・出産で、次のようなことがありましたか? 1.帝王切開 2.早産 3.死産( 面接者: 妊婦・夫・その他( 備考 ) 週) 4.仮 死 事後支援:今回のみ 5.流産 6.その他 ( 継続(電話・訪問・来所・その他) ) 関係機関紹介 届出受け者( ) 妊 娠 届 出 書 妊婦の 生年 昭和 氏名 月日 平成 夫の 生年 昭和 氏名 月日 平成 居住地 年 月 ( 年 日 職業 歳) 月 ( 日 職業 歳) 有・無 ( ) 有・無 ( ) 上三川町 電話番号 自宅 出 産 予定日 平成 ( 年 月 ) 日 妊婦携帯 妊娠 週数 ( 週 ) 妊娠 回数 回 妊娠の診断並びに保健指 導を受けた医師(医療機関) 又は助産師氏名 性病に関する健康診断 受けた・受けない 結核に関する健康診断 受けた・受けない 上記のとおり届出いたします。 平成 年 月 日 妊婦氏名 上三川町長 様 <外国版母子手帳発行> 英語 ・ ハングル ・ 中国 ・ タイ ・ ポルトガル ・ インドネシア ・ スペイン ・ タガログ ※この妊娠届出書は、上三川町役場1階健康課に提出してください。 また、福祉課にて「妊産婦医療費受給資格者証」の交付手続を併せて行ないますので、「健康保険証」と 「印鑑」を忘れずにお持ちください。 ※裏面のアンケートにご協力ください。 上三川町 健康課 母子健康係 電話:0285-56-9132 記載例 妊 娠 届 出 書 妊婦の 氏名 夫の 上三川 紀子 上三川 一郎 氏名 生年 昭和 1 年 5月 5日 月日 平成 ( 生年 昭和 60 年 10 月 10 日 月日 平成 25 歳) ( 30 歳) 職業 職業 有・無 ( 会社員 ) 有・無 ( 自営業 ) 上三川町 しらさぎ一丁目1番地 居住地 電話番号 自宅 0285 ( 56 ) 1234 妊婦携帯 080 ( 1234 ) 5678 今回の妊娠も含む 出 産 予定日 平成 27 年 8 月 31 日 妊娠の診断並びに保健指 導を受けた医師(医療機関) 又は助産師氏名 性病に関する健康診断 妊娠 週数 9 週 妊娠 回数 1 回 しらさぎクリニック 医師 しらさぎ 一郎 受けた・受けない 結核に関する健康診断 受けた・受けない 上記のとおり届出いたします。 平成 27 年 1 月 30 日 妊婦氏名 上三川 紀子 上三川町長 様 <外国版母子手帳発行> 英語 ・ ハングル ・ 中国 ・ タイ ・ ポルトガル ・ インドネシア ・ スペイン ・ タガログ ※この妊娠届出書は、上三川町役場1階健康課に提出してください。 また、福祉課にて「妊産婦医療費受給資格者証」の交付手続を併せて行ないますので、「健康保険証」と 「印鑑」を忘れずにお持ちください。 ※裏面のアンケートにご協力ください。 上三川町 健康課 母子健康係 電話:0285-56-9132
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