妊婦さんへ 受診票番号 No. （太枠をご記入ください。） （太枠をご記入ください。） 妊娠おめでとうございます。町では、妊娠中をより安心してお過ごしいただくために、保健師による健康相談などを実施しており ます。下記のアンケートにご記入ください。場合により、保健師から連絡させていただくことがあります。 ※プライバシーは守りますのでご安心ください。 婚姻状況 １．既婚 婚姻年齢： ２．未婚 婚姻予定： あり 歳 出産予定病院 （H ， 月ごろ） ・ なし １．今回の妊娠について １．今回の妊娠について ★妊娠がわかってから、次のようなことがありましたか？ １．つわり ２．貧血 ７．よく眠れない ３．出血 ４．お腹の痛み ８．イライラする ５．高血圧 ９．涙ぐみやすい ６．尿検査の異常 １０．その他（ ） ★妊娠が分かったとき、どんな気持ちになりましたか？ １．うれしかった ２．予想外で戸惑った ３．不安になった ４．困った ５．その他（ ） ★今回の妊娠・出産にあたり心配なこと・不安なことはありますか？ １．経済面 ２．夫のこと ３．上の子のこと ４．出産後協力者がいない ５．その他（ ★今回の妊娠に際し、不妊治療を実施しましたか？ １．いいえ ） ２．はい ２． 嗜好品について ★妊婦さんご自身は、「たばこ」を吸いますか？ １．いいえ ２．はい（1 日 本） ３．妊娠を機にやめた ☆「はい」または「妊娠を機にやめた」と答えた方へ ⇒喫煙開始年齢は？（ 歳） ⇒喫煙のきっかけは？ 周囲に喫煙している人がいた（友人・親） ・ その他（ ⇒現在の喫煙状況は？ 妊娠前と変わらない ・ 本数を減らした（妊娠前 ） 本） ★周囲に「たばこ」を吸う方はいますか？ １．いいえ ２．はい（ 夫 ・ 職場の人 ・ 祖父母 ・ その他 ） ★妊婦さんご自身は、「お酒」を飲みますか？ １．いいえ ２．はい（週 日、 ml） ３．妊娠を機にやめた ☆「はい」と答えた方へ ⇒妊娠前と変わらない・飲酒量を減らした(妊娠前：週 日 ml) ３． 健康状態について ★今までにかかった病気や、現在治療中の病気はありますか？ １．いいえ ２．はい ・病名（ ） ・通院先（ ・いつ頃から（ ） 病院） ・服薬の有無 ★今までに「こころの問題」でどこかに相談・受診したことはありますか？ はい ・ いいえ １．いいえ ２．はい ４．その他 ４．その他 ★里帰りの予定はありますか？ はい（里帰り先： ） ・ いいえ ★妊娠中や育児中に相談できる人はいますか？ はい（誰： ） ・ いいえ ★出産後、育児に協力してくれる方はいますか？ はい（誰： ） ・ いいえ ５．妊娠・出産・育児などについて、心配なことがありましたらご記入ください。 娠・出産・育児などについて、心配なことがありましたらご記入ください。 ６．今までの妊娠・出産について 今までの妊娠・出産について（ の妊娠・出産について（妊娠２回目以上の方はご記入ください） ★出産経験について ①お名前 （男 ・ 女） Ｈ 年 月 日生 週 グラム ②お名前 （男 ・ 女） Ｈ 年 月 日生 週 グラム ★過去の妊娠・出産で、次のようなことがありましたか？ １．帝王切開 ２．早産 ３．死産（ 面接者： 妊婦・夫・その他（ 備考 ） 週） ４．仮 死 事後支援：今回のみ ５．流産 ６．その他 ( 継続（電話・訪問・来所・その他） ） 関係機関紹介 届出受け者（ ） 妊 娠 届 出 書 妊婦の 生年 昭和 氏名 月日 平成 夫の 生年 昭和 氏名 月日 平成 居住地 年 月 （ 年 日 職業 歳） 月 （ 日 職業 歳） 有・無 （ ） 有・無 （ ） 上三川町 電話番号 自宅 出 産 予定日 平成 （ 年 月 ） 日 妊婦携帯 妊娠 週数 （ 週 ） 妊娠 回数 回 妊娠の診断並びに保健指 導を受けた医師（医療機関） 又は助産師氏名 性病に関する健康診断 受けた・受けない 結核に関する健康診断 受けた・受けない 上記のとおり届出いたします。 平成 年 月 日 妊婦氏名 上三川町長 様 ＜外国版母子手帳発行＞ 英語 ・ ハングル ・ 中国 ・ タイ ・ ポルトガル ・ インドネシア ・ スペイン ・ タガログ ※この妊娠届出書は、上三川町役場１階健康課に提出してください。 また、福祉課にて「妊産婦医療費受給資格者証」の交付手続を併せて行ないますので、「健康保険証」と 「印鑑」を忘れずにお持ちください。 ※裏面のアンケートにご協力ください。 上三川町 健康課 母子健康係 電話：０２８５－５６－９１３２ 記載例 妊 娠 届 出 書 妊婦の 氏名 夫の 上三川 紀子 上三川 一郎 氏名 生年 昭和 1 年 5月 5日 月日 平成 （ 生年 昭和 60 年 10 月 10 日 月日 平成 25 歳） （ 30 歳） 職業 職業 有・無 （ 会社員 ） 有・無 （ 自営業 ） 上三川町 しらさぎ一丁目１番地 居住地 電話番号 自宅 0285 （ 56 ） 1234 妊婦携帯 080 （ 1234 ） 5678 今回の妊娠も含む 出 産 予定日 平成 27 年 8 月 31 日 妊娠の診断並びに保健指 導を受けた医師（医療機関） 又は助産師氏名 性病に関する健康診断 妊娠 週数 9 週 妊娠 回数 1 回 しらさぎクリニック 医師 しらさぎ 一郎 受けた・受けない 結核に関する健康診断 受けた・受けない 上記のとおり届出いたします。 平成 27 年 1 月 30 日 妊婦氏名 上三川 紀子 上三川町長 様 ＜外国版母子手帳発行＞ 英語 ・ ハングル ・ 中国 ・ タイ ・ ポルトガル ・ インドネシア ・ スペイン ・ タガログ ※この妊娠届出書は、上三川町役場１階健康課に提出してください。 また、福祉課にて「妊産婦医療費受給資格者証」の交付手続を併せて行ないますので、「健康保険証」と 「印鑑」を忘れずにお持ちください。 ※裏面のアンケートにご協力ください。 上三川町 健康課 母子健康係 電話：０２８５－５６－９１３２
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