FAX・郵送申込専用 研伸館 中学生課程 入学願書（入学選抜試験申込書） 試験日時：２０ 受 講 希 望 科目に ○を付けてください カラー証明写真 （３ｃｍ×３ｃｍ） 生徒氏名 男・女 郵 送：ここに貼付してください。 F A X：受験当日にお持ちください。 年 月 日 本 学校名・学年 （国・公・私）立 中学 年 組 コース・学科 コース・学科 （ある場合のみ記入） 人 〒 学年 英 語 年 数 学 年 理 科 年 国 語 年 希 望 講 座 希望校舎 試験有無 判 定 得 点 西・上・住・豊 学・高・京・天 西・上・住・豊 学・高・京・天 西・上・住・高・京 （ ） 西・上・京 （ ） 有・無 点 無 当校（研伸館）に入学を希望されたきっかけは何ですか。（複数回答可） １． アップ系列校からの紹介 ２． 友人の紹介 ３． 兄弟姉妹の紹介 ４． 以前研伸館に通っていた ５． 保護者のすすめ ６． 塾の先生のすすめ ７． 学校の先生のすすめ ８． 新聞折込チラシ ９． ダイレクトメール １０． 校門前配布 １１． 通学に便利 １２． 新聞広告 １３． ホームページ １４． ポスター・駅看板・中吊広告 １５． イベント（ ）に参加して １６． その他（ ） 携帯番号 フリガナ 当校（研伸館）への通学の一番の目的は何ですか。 １． 大 学 受 験 勉 強の一 環として ２． 学校の勉強の補習として ３． 自分の学力をより高めるため ４． その他（ ） 続柄 保護者氏名 下 記 教 室の在 籍 生または卒 業 生の方は□に を入れて校舎名をご記入ください。 ※入学金の有無等に関係する場合がありますので、必ずご記入ください。 連絡先名： みずほ・三菱東京ＵＦＪ・三井住友・りそな・近畿大阪・池田泉州 南都・みなと・尼崎信用金庫・京都・京都信用金庫・ゆうちょ （○で囲む） 上記以外の金融機関（ ） メールアドレス 本人・保護者 ＠ 校舎名 在籍教室：□開進館 □個別館 □サイエンスラボ □アナップ （ ）校 □プライベートスクール 校舎名 卒業教室：□進学館 □開進館 □個別館 （ ）校 （例：母携帯／祖母宅 etc） 学費口座振替 金融機関 備考 点 理科 現在通っている塾があればお答えください。（ ） ＦＡＸ番 号 緊急連絡先 点 数学（算数） 有・無 以前、入学選抜試験を受験したことがありますか？ はい（中学 年生 月期）・いいえ 当校（研伸館）の講習を受講したことがありますか？ ・はい 中学 年生 受講した（している）方は、該当講習と、受講時の学年を 春期・夏期・冬期 ご記入ください。 （複数回の受講がある場合は最新を記入） ・過去に講習は受講していない。 電話番号 者 英語（国語） 有・無 小学校時代、通っていた塾をお答えください。（ ） ※保護者住所が異 なる場合は下の 備考欄にご記入 ください 保 護 10分前までに 時 分（ ） 着席してください。 日 ※受講希望の科目を受験してください。 フリガナ 住 所 月 試験場所： 生徒コード 西暦 年 研伸館中学生課程 西宮校・上本町校・ＪＲ住吉校・阪急豊中校・学園前校・高の原校・京都校・天王寺校 ※太線枠内にご記入ください。 生年月日 試験有 ・ 試験無 月期入学 今回ご記入頂きましたお子様の情報及び今後取得する情報は、安全性の確保の上、当社にて登録管理させていただきます。お預か りさせて頂いております個人情報に関しては、授業、進路相談、成績掲示、各種案内郵送、合格実績掲載に利用させて頂きます。 また、より良いサービスの提供のため、一部の個人情報の取扱いを外部の委託先に委託する場合があります。 受付日 ： ２０ 年 月 日 受付者 ： （ ）校 申込者 ： 本人・父・母・（ ） 申込手段 ： 来校・FAX・WEB・ （ ） 登 録 受 講 学 費 発 送 チ ェ ッ ク 受験料領収印 （税込） 3,000円
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