調査票

　調　査　票
記入者名
●成績の概要（該当するところに○をつけてください。）
・国　語　（　◎　・　○　・　△　）
・算　数　（　◎　・　○　・　△　）
・社　会　（　◎　・　○　・　△　）
・理　科　（　◎　・　○　・　△　）
・図　工　（　◎　・　○　・　△　）
・音　楽　（　◎　・　○　・　△　）
・体　育　（　◎　・　○　・　△　）
・英　語　（　◎　・　○　・　△　）
〔　〕
●得意な教科
●不得意な教科
冒頭のことばに続けて、普段の様子をご記入下さい。
●友だちは
社
格
は
会 ●性
性
●集中力は
（　）
（　）
（　）
●勉
強
学
校
校 ●学
生 ●担任と
活
●忘れ物
（　）
家
庭
生
活
健
康
状
態
入
園
動
機
と
内
容
は
（　）
は（　）
は（　）
● 整理整頓は（　）
● しつけは（　）
● 父親とは（　）
● 母親とは（　）
● 好き嫌い（食べ物）は（　）
●運
動
は（　）
●病
気
は（　）
は
入園動機について、下の質問に合うものに、自由に○を付けて下さい。
●入園の動機について（１～３のうち○をひとつ付ける）
1. （　）本人が、自然・生活体験の場を熱心に求めているから
2. （　）今の環境（友人、環境、学校）から逃れ、新天地のもとで再出発したいという願いから
3. （　）保護者が、本人の将来を考え熱心に進めている
●入園を決意したものの
（　）本人はまだやや迷っている　（　）親が迷っている
●親として入園によって期待したいことに○を（複数可）
（　）自然体験を思う存分してほしい　（　）心のふるさとを作ってほしい　（　）将来に期待できる人格形成の基礎を作ってほしい
（　）体力をつけたい
（　）友だちをふやしたい　（　）たくましくしたい　（　）自立心を付けたい　（　）積極的にしたい　（　）偏食を直したい　（　）学力を伸ばしたい　（　）集中力をつけたい　（　）今の学校（担任）から逃れたい　（　）いじめから逃れたい　（　）今の友人環境から逃れたい　（　）親子関係を改善したい　（　）兄弟関係を改善したい　（　）学校にすすんで行くようにさせたい（　）不登校をなくしたい
●交流センター、育てる会短期活動参加経験（　）あり　回、（　）なし　●他団体参加経験　（　）あり、（　）なし　親からみて伸ばしたい子どもの個性
親からみて直してほしいところ
山村留学「神河やまびこ学園」　兵庫県神崎郡神河町作畑２７９－５

Download Report