Medicament News　第2199号（2015年6月25日）別刷特集＝手術とその周辺の話題 ■ 癒着防止策～帝王切開における合併症予防～ ■ ⃝帝王切開の適応と頻度　⃝術後癒着　⃝癒着予防と手術手技みなみさわこ和歌山県立医科大学総合周産期母子医療センター病院教授　南　佐和子 INTRODUCTION 帝王切開術は母児を安全に分娩に導く手段の１つであり，近年増加傾向にある。その背景には少産，結婚・出産の高齢化や早産の増加などが挙げられる。また，骨盤位の経腟分娩および既往帝王切開術後の経腟分娩（VBAC）の回避によりさらに拍車がかかっている。それにつれ，反復帝王切開はおのずから増加傾向にあり，腹腔内の癒着などによる臓器損傷などのトラブルも発生する。ここでは，術後癒着が次回の帝王切開に及ぼす影響と，その予防について述べる。 1 帝王切開の適応と頻度には実に7.8％しか施行されていないことが報告され，帝王切開率の上昇の 4）一因として取り上げられている。 ACOGは2010年にPractice Bulletinを改訂し，一定の基準を満たしたVBAC を正当化している5）。帝王切開率が約 40％にも上るアメリカの慌て振りがよく見えるが，それに追従してきた日本でも笑いごとではない。 2 術後癒着癒着とは異なる臓器間で表層に起こる線維性の結合であり，創傷の治癒の一面でもある6）。通常の腹膜損傷の治癒は線維化とフィブリン溶解に続く腹膜の再生であり，５～８日を要する。フィブリン溶解が抑制されると癒着へ。のカスケードに移行していく（図２）癒着が起こるかどうかは実際には予測（％） 30 25 帝王切開率帝王切開術が必要となる状況は様々である。大きくは母体適応と胎児適応に分けられる。母体適応は母体の状況が経腟分娩に不適切と判断される場合で，胎児適応とは胎児機能不全や胎児発育不全など経腟分娩に胎児が耐えられないと判断される場合である。これらは完全に分けることはできず，施設によっても適応は異なると考えられる。図１は1984年以降の帝王切開率の推移を示したものである1）。当初10％未満であったが2011年には20％程度に増加している。病院での帝王切開率は実に25％程度であり４人に１人は帝王切開での出産ということになる。分娩場所が自宅から診療所になり，さらに病院へと移行してきた時代の流れの中で，以前は多産であったのが少産に変わり，１人の子供に対する期待が非常に大きくなったことなど，社会的な価値観の変化によるものが大きいと感じる。また，単胎骨盤位の経腟分娩が ACOG（ American Congress of Obstetricians and Gynecologists ）の 2001 年の勧告以降急激に減少し，帝王切開術 2）が選択されるようになった。その後，経腟分娩と帝王切開の児の長期予後に差がなかったことから，2006年に ACOGはCommittee opinionを変更し，同意を得た上で経験のある産婦人科医が経腟分娩を行うことは正当なことで 3）あるとしている。しかし，今となっては骨盤位介出術のできる医師を探す方が難しいぐらいである。さらにVBAC が減少しており，こちらも帝王切開を増やす一因である。米国で行われた調査でも，2000年から2002年にかけては VBACが急激に減少しており，2009年 20 病院診療所全体 15 10 5 0 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011 （年）図１　わが国の帝王切開率の推移帝王切開率は年々上昇している。特に病院での帝王切開率は25％に至っている。（母子保健の主なる統計，2014より） 1 Medicament News　第2199号（2015年6月25日）別刷は不可能であるが，手術操作，炎症の程度，血流の有無と虚血の程度が関与している。開腹回数が多いほど癒着を形成する確率は高くなると考えられており，１回の帝王切開の既往では12～46％に癒着がみられるのに対して，２回の帝王切開歴では26～75％に癒着がみられている。癒着発生率に論文間で大きな差がみられるのは施設によりその判断基準が異なることに由来するが，近年 Tulandiらは帝王切開後の腹腔内癒着 7）を点数化する試みを示している（表１）。今後，癒着防止策の効果の判定に有用と考えられている。一般に帝王切開後は婦人科手術より腹膜損傷浸出液血管透過性の亢進フィブリン沈着フィブリン溶解フィブリン溶解の凝固カスケード正常な治癒過程フィブリン基質の固定 Fibroblastと免疫細胞の浸潤 Fibroblastの増殖中皮の発育過剰血管新生 3 癒着形成図２　術後癒着形成の病因（Walfisch A, et al：Am J Obstet Gynecol, 2014より改変）表１　帝王切開後の腹腔内癒着の点数化癒着部位子宮と膀胱子宮と壁側腹膜子宮と大網大網と壁側腹膜骨盤内の他臓器と癒着があり児娩出の妨げになる癒着の強さ＜3cm 3～6cm ＞6cm 膜様 1 2 4 固着 4 8 16 膜様 1 2 4 固着 4 8 16 膜様 1 2 4 固着 4 8 16 膜様 2 固着 8 膜様 4 固着 8 （Tulandi T & Lyell DJ：Classification of intra-abdominal adhesions after Cesarean delivery. Gynecol Surgery 10：25-29, 2013から改変して掲載） 2 も癒着は少ないと考えられている。手術手技として妊娠子宮を操作することが主体で腸管などを直接触ることが少ないことや，羊水中に含まれる様々な因子が腹腔内に流出し，フィブリン溶解を促進することがその理由と考えられる。帝王切開では子宮切開創と膀胱剥離面，壁側腹膜と子宮切開部位に癒着が起こりうる。強固な癒着が帝王切開時に母児に対してどのような影響を及ぼすかについては明らかではないが，児娩出までの時間が長くなること，腸管や膀胱損傷のリスクが上がること，出血量が増加することなどが挙げられる。手術開始から児娩出までの時間は新生児の予後を左右することもあり，重大な問題である。これは子宮に達するまでの癒着によるものと考え 8）られる。また，膀胱損傷については帝王切開の回数が増えるほどその頻度は増しており，４回目では1.17％に及ぶとの報告がみられている9）。術後癒着をできるだけ回避するための努力は必要と考えられる。癒着予防と手術手技帝王切開術は胎児を安全に娩出させることを第一の目的とするが，癒着防止の観点からは胎児および胎盤を娩出させた後の修復操作が大切である。１．子宮筋層縫合は一層縫合がよいのか？二層縫合がよいのか？子宮筋切開創の縫合は施設により様々であり一定の基準はない。大切なことは両端を滑脱しないようにしっかりと結紮止血することと，上下の子宮筋層の創面をきっちり合わせることである。その際，脱落膜は縫合せず，筋層のみを全層確実に拾う。これにより次回の帝王切開瘢痕部妊娠は回避できるものと考える。二層目はZ字縫合あるいは連続縫合を行う。子宮切開創を一層縫合とするのか，二層縫合にするのかを術後の癒着を論点として語られることは少ない。米国から前方視的研究として１報出されており，二層縫合での術後癒着が７％であったのに対し，一層縫合では24％に 10）みられたとされている。しかし，その他様々な要因が絡んでいるため一概癒着防止策～帝王切開における合併症予防～に二層縫合が癒着防止になるとまでは言えない。２．膀胱子宮窩腹膜縫合の必要性は？施設により異なるが筆者らはバイクリル3-0で連続縫合を行っている。膀胱子宮窩腹膜の縫合が術後癒着に及ぼす影響については様々な報告がなされている。概ね縫合の有無で短期予後には変わりがないが，術後癒着に関しては様々な報告があり一定していない。 2014年のCochrane Database Systematic Reviewでは縫合群で術後癒着が多かったという，リスクバイアスの高い１編の論文が紹介されているが，それ以外では縫合の有無について癒着発生率に差はなく，縫合なし群で手術時間の短縮や術後感染症を減らすことが 11）できたと報告されている。他方，縫合なし群で癒着が多かったという報告もあり様々である6）。３．腹腔内洗浄は有効か？われわれは膀胱子宮窩腹膜を縫合後に腹腔内を生理食塩水で洗浄し，出血や異物のないことを確認している。破水時間の長かった症例や羊水混濁のある症例では術後感染症予防のためにも十分に洗浄することが必要と考えている。洗浄が術後癒着防止に役立っているかの報告はみられない。しかし，フィブリン溶解の妨げになるような物質の除去には有用と考える。４．癒着防止材の有効性閉腹前に筆者らは膀胱子宮窩腹膜縫合部位および子宮前面に癒着防止材 ® （セプラフィルムなど）を貼付している。子宮前面が壁側腹膜に癒着しないようにあるいは子宮前面への大網や腸管の癒着を防ぐためである。婦人科手術に対する癒着防止材の有用性については多くの報告がみられるが，帝王切開については大規模RCTはない。後方視的検討での論文が数本みられているが，癒着防止材が有用であったという結果と差がなかったという結果であり 6），帝王切開での有効性についてはさらなる検討が必要と思われる。５．閉腹操作でのちょっとした配慮欧米では壁側腹膜を縫合しないことも多くなっている。術後の癒着はなく，手術時間の短縮と術後疼痛の軽減 11）が得られたとの報告がある。しかし，術後癒着の見られた症例で最も多いのは子宮と筋膜との癒着であり，壁側腹膜を縫合しなかったことも関与しているのではないかと思われる9）。２回目以降の開腹時には腹直筋の前哨と後哨が癒着して分かれない場合があり，白線の場所がわからず手間取ることがある。それを防ぐために筋膜を縫合する際には腹膜を巻き込まないようにし，筋膜の前哨のみを可能な限り縫合するように心がける。６．手技のまとめ明らかなevidenceには欠けるが，子宮筋層を二層縫合とし，膀胱子宮窩腹膜を縫合し，腹腔内を洗浄した後に癒着防止材を子宮前面に貼付する。壁側腹膜は縫合し，筋膜の前哨を縫合することで術後癒着を防止することができるかもしれない。おわりに帝王切開術は産科手術では最も症例数が多く，産婦人科医が最初に習得する必要のある手技ではあるが，高度な応用技術を求められる手術でもある。癒着による母児への影響が少なからずみられることから，日頃より癒着防止を念頭に入れて臨みたい。文　献 1）母子衛生研究会編：母子保健の主なる統計．母子保健事業団，2014 3 2）ACOG Committee opinion：number 265, Mode of term singleton breech delivery. Obstet Gynecol 198：11891190, 2001 3）ACOG Committee opinion：number 340, Mode of term singleton breech delivery. Obstst Gynecol 108：235237, 2006 4）Barber EL, et al：Contributing indications to the rising Cesarean delivery rate. Obstet Gynecol 118：29-38, 2011 5）ACOG Practice Bulletin number 115,：Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstst Gynecol 116：450-463, 2010 6）Walfisch A, et al：Adhesion prevention after cesarean delivery：evidence, and lack of it. Am J Obstet Gynecol 211：446-452, 2014 7） Tulandi T, et al：Classification of intra-abdominal adhesions after cesarean delivery. Gynecol Surg 10：2529, 2013 8）Silver RM, et al：Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 107：1226-1232, 2006 9）Greenberg MB, et al：Do adhesions at repeat cesarean delivery of the newborn. Am J Obstet Gynecol 205：380e01-e05, 2011 10） Bumenfeld YJ, et al：Single-versus double-layer hyterotomy closure at primary casarean delivery and bladder adhesion. BJOG 117：690-694, 2010 11） Bamigboye AA, et al：Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section：short- and longterm outcomes（ Review ）. Cochrane Database Syst Rev 11; 8: CD000163, 2014 2015年8月作成 FSPベ46-15H-05-LS1