【記入例】 特定口座開設届出書 兼 特定口座源泉徴収選択申告書 告 兼 源泉徴収選択口座内配当等受入開始届出書 兼 包括告知書 兼 特定取得上場株式等及び一般取得上場株式等保管委託依頼書 兼 特定取得上場株式等及び一般取得上場株式等にするための保護預り上場株式等に係る出庫依頼書 包括 （証券控） 平成 年 月 日 新生証券株式会社 御中 部支店コード 〒 ご （フリガナ） 住 所 ご 氏 名 － お電話 口座番号 （ ） － （ （フリガナ） ） － （ 生年月日 年 ） 月 日 この書類にご記入いただいた日付をご記入く ださい。 弊社からお送りしております「取引残高報告 書」「外国証券 利金支払のお知らせ」等に 記載された「取扱店」「お客様の口座番号」を ご記入ください。 同封いただく本人確認書類と同じご住所・ご 氏名・生年月日をご記入ください。 （生年月日は西暦・和暦のどちらでも結構で す） 租税特別措置法第37条の１１の３第１項の規定の適用を受けたいので、租税特別措置法施行令第25条の10の ２第6項の規定により、この旨届出ます。私は「特定口座に係る上場株式等保管委託約款」に基づき、特定口座 の開設を申し込み、平成28年1月1日現在、保護預けを行っている全ての債券について、特定口座への保管の 委託を依頼します。 特定口座源泉徴収方法を選択します。（必ず以下のいずれかの□に✔をご記入ください。） 「源泉徴収あり」を選択します。（原則、ご自身での確定申告が不要になります。） □ 租税特別措置法第37条の１１の４第1項の適用を受けたいので、租税特別措置法施行令第25条の10の１１ 第１項の規定により、この旨申し出ます。なお、この届出は、私から同規定の適用の受けることを取りやめた い旨を申し出ない限り、引き続き有効なものとして取り扱ってください。 源泉徴収あり・なしのどちらかを選択し、 チェック（レ）を入れてください。 □ 「源泉徴収なし」を選択します。（ご自身での確定申告が必要になります。） ※上記で源泉徴収ありを選択した場合 私は「特定口座に係る上場株式配当等受領委任に関する約款」に基づき、貴社が支払の取扱いをする上場株 式等の配当等につき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れを依頼し、租税特 別措置法第３７条の１１の６第１項の適用を受けたいので、同条第２項の規定に基づきこの旨を届け出ます。 なお、本件届出にかかる処理日を源泉徴収選択口座での受入開始日、かつ源泉徴収選択口座内配当等受入 開始日とすることに同意しました。 所得税法第224条第1項及び第2項、同法第224条の３第1項の規定、租税特別措置法第8条の3第7項、同法第9 条の2第6項の規定により告知します。 平成28年1月1日現在、保護預けを行っている特定取得上場株式等及び一般取得上場株式等について、租税特別 措置法施行令附則第7条第5項の方法に基づき、特定口座への保管の委託を依頼しますので、この旨届け出ます。 一般口座への保管の委託を依頼する場合は□に✔を記入し、日付と署名を記入してください。 □ 特定口座の開設を申し込みますが、平成28年1月1日現在、保護預けをしている全ての債券を一般口 座での保管の委託を依頼します。 一般口座への保管の委託を依頼する場合は チェック（レ）を入れ、日付と署名をご記入下 さい。 平成 年 月 日 署名 特定口座を 開設する営 業所等 所在地 東京都中央区日本橋室町２丁目４番３号 部支店名 本店 （銀行処理欄） 本人確認書類 □ □ □ □ （証券処理欄） 本人確認書類 運転免許証 各種健康保険証 住民票の写し その他（ ） 受理/確認日 検印 確認者印 □ □ □ □ 運転免許証 各種健康保険証 住民票の写し その他（ ） 営業所等の受理日付印 特定口座に 開設する勘定 点線以下は弊社処理欄ですので ご記入いただく必要はございません。 □特定保管勘定 （摘要） 検印 確認者印 書類受入方法 □ 郵送受入 □ 提示受入
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