平成28年度転入者用検診無料クーポン券交付申請書

平成２８年度　転入者用検診無料クーポン券交付申請書
平成　年　月　日
（あて先）
草津市長
私は、平成　年　月　日に草津市に転入し、平成２８年度草津市検診無料クーポン券の交付対象となり
ますので、検診のクーポン券の交付を申請します。
交付を希望する無料クーポン券に○をつけてください。
（　肝炎ウイルス　・　子宮頸がん　・　乳がん　）
申請者
〒　－
住所
草津市
フリガナ
㊞
氏名
電話番号
－　－
生年月日
年　月　日
平成
昭和
►前住所地の無料クーポン券を下部に貼付してください。
〔平成２９年３月１０日（金）までに必着のこと〕
※発　行　日
平成　年　月　日
※受診券番号
※発行方法
窓口　・　郵送　・　その他（　）
※本人確認書類
健康保険被保険者証　・　運転免許証　・　その他（　）
前住所地のクーポン紛失の場合のみ
※前自治体への確認日
クーポン紛失の場合のみ
※草津市記入欄
平成
年
月
日
（　市･町）に確認
受付者

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